1、设计（论文）题目：剖宫产后并发急性心衰 12 例临床分析学 校 ： 年 级专业 ： 临 床 医 学 姓 名： 论文题目：剖宫产后并发急性心衰 12 例临床分析摘要：目的 总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法 对12 例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果 剖宫产后并发急性心衰的 12 例中，8 例妊高征心脏病，占 66.7%，4 例围生期心肌病，占33.3%。12 例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量每天在20003100ml。结论 剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满意。 关键词：剖宫产后并
2、发急性心衰 预防 合理治疗目 录1 资料与方法1.1 临床资料1.2 病因1.3 临床表现1.4 实验室检查1.5 治疗及转归2 讨论2.1 剖宫产后并发急性心衰的原因2.2 急性心衰的治疗2.2.1 体位2.2.2 吸氧2.2.3 解除诱发因素2.2.4 镇静2.2.5 静脉滴注硝酸甘油2.2.6 利尿剂2.2.7 其他辅助治疗2.3 剖宫产术后急性心衰的预防随着我国医学事业的发展，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并发急性心衰的病例并不少见，术后的安全不可忽视。现将我院 20082011 年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的 12 例病人形成心衰的原因、防治措施，进行临床分析
3、，报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 12 例患者均经 X 线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄 2228 岁，平均 28.3 岁。急性心衰的严重程度用 KilliP 分级，级 8 例，级 4 例。1.2 病因 12 例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病 8 例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断4，占 73.3%。围生期心肌病 4 例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌病诊断标准，占 33.3%。12 例患者均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，术后每天输液 20003100ml。1.3 临床表现 12 例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿
4、，心率 110140 次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后 9 例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，3 例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。9 例肺部中下肺野有湿性啰音，3 例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率 120160 次/min。剖宫产后 24h时发病 7 例，48h 发病 5 例。1.4 实验室检查 12 例患者均经心电图、X 线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示：12 例均有S-T、T 异常改变及窦性心动过速，8 例有左室肥厚。X 线胸片示：12 例均有
5、心影增大，蝴蝶形大片阴影，由肺门向周围扩散，胸腔积液 1 例。 1.5 治疗及转归 12 例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日 1000ml 之内。9 例静注吗啡 35mg，速尿 40mg 静推利尿，毛花苷丙 0.20.4mg加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在 4872h 心衰基本控制。住院 1014 天后 12 例患者自觉症状全部消失出院。2 讨论2.1 剖宫产后并发急性心衰的原因 妇女受孕后由于雌激素、黄体酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常
6、人多。一般于妊娠 6 周起血容量逐渐增加，在妊娠 3234 周左右达高峰，并持续到足月，平均增加 50%1。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后 12 天内虽有手术时失血，但产后早期 72h 内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加 35%，正常产妇可以耐受。而有心脏病患者容易发生心力衰竭。循环血量在产后 26 周才能逐渐恢复正常2。在产褥期最初 3 天，是患有心脏病产妇最危险的时期。12 例剖宫产
7、并发急性心衰的病人中，8 例是妊高征心脏病，占 66.7%，占第一位。其次是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达20003100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，每天静脉补液量限制在1000ml 之内2。围生期心肌病术后应注意输液量和速度2。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液
8、是诱发急性心衰的主要原因。2.2 急性心衰的治疗2.2.1 体位 患者取半坐位或半卧位,双腿下垂，使下腔静脉回流减少。2.2.2 吸氧 立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。2.2.3 解除诱发因素 严格限制过快过量输液。2.2.4 镇静 静脉注射 35mg 吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在周围血管收缩显著的病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗啡2。2.2.5 静脉滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学
9、者认为血管扩张剂的应用使妊高征心衰低排高阻型转为高排低阻型3，本组 11 例妊高征心脏病心衰，血管扩张剂均选用硝酸甘油取得显效，故尤其适用于妊高征心衰。静脉滴注的开始剂量为 10g/min，在血压测定监测量上，每 5min 增加 510g/min，直至症状缓解或收缩压下降至 90mmHg 或以下，继续以有效剂量维持。2.2.6 利尿剂 静脉注射呋塞米 40mg，于 2min 推完，10min 起效,4h 后可重复给药。本药有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。2.2.7 其他辅助治疗 （1）静脉注射氨茶碱 0.25g 用 50%葡萄糖 40ml 稀释，1520min 推完，可解除支气管痉挛，减轻
10、呼吸困难，增加心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。(2)洋地黄制剂：对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷丙 0.6mg，地高辛 0.75mg，一周内用过地高辛者则宜从小剂量开始。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物，主张迅速洋地黄化，可用西的兰（毛花苷丙）0.4mg 加 50%葡萄糖 20ml 静脉缓慢推完。24h 后，可再静注 0.20.4mg，用量达 1mg 左右，心衰可基本控制2。目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。笔者治疗 8 例妊高征心脏病心衰，亦未作为主要药物。总
11、量均未达到 1mg，取得了良好效果。(3)高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法：1520g/min 开始，每 5min 增加 510g/min，直至症状缓解，或收缩压降低到 100mmHg 或以下。有效剂量维持到病情稳定。(4)伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺 210g/(kgmin)，保持收缩压 100mmHg，再进行扩血管治疗。乌拉地尔为 1 受体阻滞剂通常静脉注射 25mg，如无血压明显降低，可重复注射，然后予 50100mg 液体中静脉滴注维持，速度为0.42mg/min，根据血压调节滴速1。2.3 剖宫产术后急性心衰的预防 （1）必须熟练掌握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。（2）围生期心脏病术后绝对卧床休息，注意补液量及速度。（3）妊高征心脏病剖宫产术后补液量限制在 1000ml 之内，输液速度不易过快。（4）正确处理妊高征，防止出现妊高征心脏病。参考书目：1 陈灏珠.实用内科学，第 12 版.北京:人民卫生出版社，2005,1602;1333.2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2000,283;382;477.指 导 教 师 评 语评语指导教师 职称 年 月 日答 辩 评 语评语成 绩答辩组长签 字 时 间 年 月 日
