1、内 镜 切 除 技 术,张月寒,内镜切除技术,内镜粘膜切除术（EMR） 内镜粘膜下剥离术（ESD） 粘膜粘膜下挖除术（ESE） 内镜全层切除术（EFR）,适应症,中重度非典型增生消化道早癌 粘膜下肿瘤,上皮层（m1）粘膜层 固有层（m2） 绝对适应症 粘膜肌层（m3） sm1 相对适应症粘膜下层 sm2 sm3 低分化癌一般不做ESD,EMR开始于上世纪70年代，最初为粘膜剥脱活检术 ，主要用于常规活检难以确诊的病变或对肿瘤浸润深度难以估计的病例进行大块活检的方法，后来逐步运用到早期消化道肿瘤的切除。,EMR技术,粘膜下注射法切除术（标准EMR）透明帽辅助法切除术（EMRC）结扎式EMR术（E
2、MRL）分块粘膜切除术（EPMR）,内镜下黏膜切除术（ EMR）,注射-切除,病变大小非常有限平坦病变不易圈套圈套钢丝易滑脱导致切除不完全,黏膜下层注入生理盐水,高频电切割,套扎器法(EMRL),内镜下黏膜切除术（ EMR）,注射-套扎-切除,需食管静脉曲张套扎器,透明帽法(EMRC),内镜下黏膜切除术（ EMR）,注射-吸引-切除,切除的病变大小受透明帽限制切除较大病变时需分次切除,可能导致切除不完全或局部复发,病变 2cm 怎么办 ?分块粘膜切除术（EPMR）,EMR 优点：技术成熟、易于掌握安全、有效使用并发症少。EMR缺点：适用于较小病变标本无法提供详细、准确的病理组织学评估病灶残遗复
3、发率较高抬举征阴性无法切除,粘膜下剥离术（ESD）,ESD是在EMR基础上发展起来的一项内镜治疗技术。ESD在日本已开展十余年时间，技术成熟。ESD系列配件在2008年进入国内。ESD一般要求气管插管全麻。,ESD优势：,适用范围更广，对较大范围的复杂肿瘤具有更高的整块清除率抬举征阴性病变可切除提供详细、准确的病理组织学评估术后复发率低ESD劣势：操作过程复杂，难度大操作时间长,ESD电切刀,钩形刀,IT刀,针形刀,螺旋伸缩刀,三角刀,Duel刀,ESD专用止血钳,带旋转功能，钳杯具有防滑功能，能够精确地抓住出血点，实现快速高效的止血。在ESD以外的其他操作中也可用于止血。,先端的爪型钳能够稳
4、固地抓住黏膜组织，且先端的旋转功能可向各个方向实施切开操作。实现高效的切开和剥离,操作方式类似活检钳，适合实施预切开,ESD步骤,男，62岁，胃窦重度非典型增生,出血的处理,血管的处理,穿孔的处理,粘膜粘膜下挖除术（ESE）,应用ESD专用配件切除来源于固有肌层的粘膜下肿瘤（SMT）的方法。病变来源更深，穿孔的发生率更高。对于巨大粘膜下肿瘤，可与腹腔镜联合治疗。,女 63岁，胃窦平滑肌瘤,内镜全层切除术（EFR）,对于突向浆膜下生长，与浆膜层紧密粘连的固有肌层肿瘤，内镜切除不可避免的结果就是穿孔，一般可以通过内镜得到修补，所有内镜全层切除术（EFR）治疗消化道固有肌层肿瘤成为可能。,隧道内镜技
5、术,内镜在消化道粘膜下建立位于粘膜层于固有肌层之间的一条通道，通过该通道进行的粘膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术。 隧道技术带来了什么防穿孔,隧道技术应用粘膜病变切除 ESD,经内镜粘膜下隧道切除术（STER）,适用于固有肌层来源的粘膜下肿瘤保持消化道粘膜层完整性避免胸腹腔继发感染和消化道漏,熟练的掌握内镜下止血和缝合技术熟练完成ESD和ESE于外壳、麻醉科、病理科良好的团结、协作，共同处理术后并发症。,经口内镜贲门括约肌开术(POEM),日本井上晴洋教授于2008年采用POEM治疗贲门失迟缓获得成功，国内上海中山医院周平红教授于2010年首先报道。,手术过程,距离胃-食管交界处（GEJ）上方约8cm-10cm处行黏膜下注射纵形切开黏膜约2cm，显露黏膜下层分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道” 上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2cm。切开过程中由浅而深切断所有环形肌束隧道内冲洗创面并电凝创面出血点和小血管金属夹关闭黏膜层切口,优势,达到外科手术同样的效果微创并发症少患者恢复快,需要的技术,熟练的ESD技术；建立隧道的技术内镜下熟练预防出血与止血技术隧道入口封闭能力,谢 谢 ！,
