1、精神药品规范化管理与临床应用,麻醉药品和精神药品,1987年颁布的麻醉药品管理办法规定：麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。1988年颁布的精神药品管理办法 规定：精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。,药物依赖性,是药物与机体相互作用所造成的精神状态和身体状态，表现为一种强迫性地要求连续或定期用药的行为和其它反应，目的是药去感受它的精神效应，有时也是为了避免由于停药引起的不适。,身体依赖性药物依赖性 精神依赖性 交叉依赖性,药物依赖性（身体依赖性）,有一强制性地驱使人们连续使用该药，并去获得它.,身体 依 赖 性 的 特 征:,（
2、1）强迫性地要求连续用药，并且不择手段地去搞到药品；（2）由于耐受性，有加大剂量和增加使用次数的趋势；（3）停药后有戒断症状：精神烦躁不安、失眠、肌肉震颤、心率加快、呕吐、腹泻、散瞳、流涕、流泪、出汗等。(4)危害社会和本人。,药物依赖性（精神依赖性）,有一种连续使用某种药物的要求，目的是追求使用该药后所产生的“舒适”效应.,精 神 依 赖 性 的 特 征:,（1）为追求该药产生的欣快感，有一种连续使用某种药物的要求（非强迫性）； （2）没有加大剂量的趋势或这种趋势很小； （3）停药后不出现戒断症状； （4）所引起的危害主要是用药者本人。,药物依赖性（交叉依赖性）,一种药可以抑制另一种药后出现
3、的戒断症状，并有替代或维持后者所产生的身体依赖状态的能力，被认为二者之间有交叉依赖性。这种相互替代可以是全部的，也可以是部分的。,特别提示： 麻醉药品非麻醉剂，后者像乙醚、氯仿、利多卡因等具有麻醉作用，而不会成瘾癖嗜好，这类药品称麻醉剂，它们虽具麻醉作用，但无成瘾性，故不在麻醉药品管理办法之列。,特别提示： 精神药物又名神经精神药，一般包括传统的抗精神病药(主治精神分裂症等各类精神疾病),抗抑郁药(主治各种抑郁状态),心境稳定剂(主治躁狂状态)、抗焦虑药（主治紧张、焦虑不安和惊恐）和精神兴奋药。精神药品为精神药物中需要特殊管理的药品。,麻醉药品和精神药品,麻醉药品和精神药品管理条例第三条麻醉药
4、品和精神药品是指列入麻醉药品目录、精神药品目录的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。,国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部关于公布麻醉药品和精神药品品种目录的通知 （二五年九月二十七日）,麻醉药品121种第一类精神药品52种第二类精神药品78种,麻醉药品和精神药品品种目录 （2007年版）国食药监安 2007633号,麻醉药品123种第一类精神药品53种第二类精神药品79种,国内使用情况麻醉药品 20种第一类精神药品 6 种第二类精神药品 23种,关于加强曲马多等麻醉药品和精神药品监 管的通知 国食药监办2007749号,阿桔片、吗啡阿托品注射液列入麻醉药品管理，-羟
5、丁酸（包括其盐和单方制剂，以下同）、盐酸丁丙诺啡舌下片由第二类精神药品调整为第一类精神药品管理，曲马多（包括其盐和单方制剂，以下同）、氨酚氢可酮片列入第二类精神药品管理。,麻醉药品和精神药品的双重性质,医疗实践中不可替代的作用身体或精神依赖性社会问题,药物滥用(Drug Abuse),定义：系指与医疗目的无关，用药者采用自身给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物药物滥用滥用药物,麻醉药品和精神药品管理条例第五条,国务院药品监督管理部门负责全国麻醉药品和精神药品的监督管理工作，并会同国务院农业主管部门对麻醉药品药用原植物实施监督管理。国务院公安部门负责对造成麻醉药品药用原植物、麻醉药品和精神药品
6、流入非法渠道的行为进行查处。国务院其他有关主管部门在各自的职责范围内负责与麻醉药品和精神药品有关的管理工作。,麻醉药品和精神药品管理条例第五条省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门负责本行政区域内麻醉药品和精神药品的监督管理工作。县级以上地方公安机关负责对本行政区域内造成麻醉药品和精神药品流入非法渠道的行为进行查处。县级以上地方人民政府其他有关主管部门在各自的职责范围内负责与麻醉药品和精神药品有关的管理工作。,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规 定,第二条：卫生部主管全国医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用管理工作。县级以上地方卫生行政部门负责本辖区内医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使
7、用的监督管理工作。,麻醉、精神药品管理机构 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 第三条 医疗机构应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。,医疗机构内管理机构,医疗机构内管理机构药学部门 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第五条 医疗机构应当建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。,种植,药监部门,卫生部门,实验研究、生产,经营,使用,储存,运输,公
8、安部门,农业部门,铁路部门,邮政部门,国内管理机构,麻醉药品和精神药品管理条例,共九章八十九条第一章总则第二章种植、实验研究和生产第三章经营第四章使用第五章储存第六章运输第七章审批程序和监督管理第八章法律责任第九章附则,麻醉药品和精神药品管理条例,目 的 加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道,2005年8月3日，国务院颁布麻醉药品和精神药品管理条例，自2005年11月1日起施行,2005年麻醉药品和精神药品管理条例,1987年麻醉药品管理办法,1988年精神药品管理办法,1978年麻醉药品管理条例,1950年管理麻醉药品暂行条例,1985
9、 年精神药品管理条例,主要滥用药物获取途径图,关于含麻醉药品复方制剂管理的通知 国食药监安200471号,麻醉药品复方口服固体制剂每剂量：,可 待 因 碱15mg 双氢可待因碱10mg 羟 考 酮 碱5mg 右丙氧酚 碱 50mg且该制剂中不含其他列入特殊管理药品的复方制剂，按处方药管理。,精神药品临床应用指导原则,中华人民共和国卫生部卫医发200739号,精神药品的定义和分类,精神药品的定义是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物精神药品分类镇静催眠药和中枢兴奋药,镇静催眠药和中枢兴奋药的定义,镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能
10、减轻焦虑症状，安定情绪中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性，临床医生应予注意,镇静催眠药物,镇静催眠药物的分类镇静催眠药物的选择镇静催眠药应用注意事项镇静催眠药不良反应镇静催眠药应用原则镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,镇静催眠药物的分类,镇静催眠药按化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它类三类苯二氮卓类包括地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等巴比妥类包括长
11、效巴比妥，如苯巴比 中效巴比妥，如异戊巴比妥短效巴比妥，如司可巴比妥其它类包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆,苯二氮卓类药理作用,(1）抗焦虑作用:小剂量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状（2）镇静、催眠作用:使用较大剂量时可产生镇静、催眠作用（3）抗癫痫作用:如地西泮可用于治疗癫痫持续状态(4）肌肉松弛作用:可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状,巴比妥类药物,在催眠剂量时，可诱导近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同时，出现轻度血压下降和呼吸减慢增加剂量时，则开始对全脑神经元无选择性抑制,其它类药物一般用于入睡困难的患者。如水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的
12、催眠药因其大剂量时可抑制呼吸，故仅限用作睡眠诱导剂,镇静催眠药物的选择,失眠的表现形式为入睡困难、过早觉醒和睡眠中断等其中多数表现为入睡困难，即从清醒状态进入睡眠的潜伏期长，易引发烦躁不安使用催眠药物应注意全面分析病情对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗以疼痛为主的睡眠障碍，可加用镇痛药,镇静催眠药物的选择,镇静催眠药的选择应根据临床需要：1.对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑2.对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮3.上述两种症状并存者可选用氟西泮4.对睡眠中断者可选用扎来普隆5.对处于焦虑状
13、态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮,镇静催眠药应用注意事项,对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药性在用药期内，还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用,镇静催眠药不良反应,常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响对严重慢性阻塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭，静脉给药时更加明显 对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用者应慎用,镇静催眠药不良反应,对
14、各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感，易导致中枢抑制，故需慎用,镇静催眠药不良反应,老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危险，故除抗癫痫外，妊娠早期应避免使用哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免使用,镇静催眠药应用原则,首先，应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类
15、药物如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主，应试用23天，无效后再考虑加量或换药,镇静催眠药应用原则,老年人用药应注意观察如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失,镇静催眠药应用原则,如果使用苯二氮卓类药物改善睡眠，应根据药物作用时间长短及作用特点选用适宜的药物对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑； 对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮； 上述两种症状并存者可选用氟西泮。 对睡眠中断者可选用扎来普隆。 对处于焦虑状态的睡
16、眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。,镇静催眠药应用原则,如果使用巴比妥类药物改善睡眠，应根据药物作用时间长短选用适宜的药物（1）对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥（2）对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、戊巴比妥等（3）对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的药物，如巴比妥等用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂，以免引起毒性反应,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,1、器质性精神障碍2、精神活性物质所致精神障碍3、中毒所致精神障碍4、精神分裂症5、抑郁症6、双向情感障碍7、神经症中的各种形式的焦虑障碍,器质性精神障碍,此类精神
17、障碍包括:阿尔茨海默病脑血管病所致精神障碍脑外伤所致精神障碍癫痫所致精神障碍颅内感染所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍它们共同特点:具有中枢神经系统器质性改变精神障碍与原发病的严重程度有关病情多变治疗常须根据病情发展对症治疗,器质性精神障碍,脑器质性精神障碍发生行为改变、兴奋躁动,对治疗不合作等情况可以短期使用镇静催眠药巴比妥类药物有中枢镇静作用，在此类精神障碍时不宜使用苯二氮卓类镇静催眠药能够改善患者上述症状,可以小剂量、短期使用,器质性精神障碍,症状缓解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现此种情况尽量不使用镇静催眠药，以免加重意识障碍,精神活性物质所致精神障
18、碍,导致精神障碍的活性物质有阿片类酒精苯丙胺类中枢兴奋剂等阿片和酒精急性中毒不得使用镇静催眠药物中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮卓类镇静催眠药对抗在上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二 氮类镇静催眠药以减轻症状特别是焦虑，但不能长期、大剂量使用以免引起苯二氮卓类镇静催眠药依赖,中毒所致精神障碍,中毒所致精神障碍的定义指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导致脑功能失调产生的精神异常中毒后急性期不宜使用镇静催眠药物,以免加重中枢镇静作用和意识障碍肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍在确定无意识障碍而有焦虑症状时,可短期、小剂量使用苯二卓氮类镇静催眠药,精神分裂症,精神
19、分裂症的定义以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病精神分裂症急性发作的表现兴奋冲动攻击性对治疗不合作,精神分裂症,急性发作时可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮卓类镇静催眠药，以增强镇静作用兴奋控制后应尽早减量，停用,精神分裂症,精神分裂症的不同亚型和各个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱，此外还可存在焦虑抑郁症状苯二氮卓类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑长期使用苯二氮卓类镇静催眠药容易导致依赖，应尽量坚持小剂量和短期使用已经发生苯二氮卓类镇静催眠药依赖可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮卓类镇静催眠
20、药,抑郁症,失眠是抑郁症最多的主诉症状抑郁症伴随睡眠、焦虑以及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮卓类镇静催眠药特别是某些患者认为一旦改善睡眠，抑郁的症状就能够缓解，因此在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮卓类镇静催眠药来治疗失眠和焦虑这极易造成苯二氮卓类镇静催眠药过量使用和形成依赖,抑郁症,抑郁症患者如有严重失眠，可选择具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药，但尽量在24周内停用,双向情感障碍,在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮卓类镇静催眠药作为辅助治疗但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础苯二氮卓类镇静催眠药必须短
21、期内减量、停用，以免形成药物依赖,神经症中的各种形式的焦虑障碍,常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑恐惧症惊恐障碍强迫症躯体形式障碍创伤后应激障碍适应障碍等,神经症中的各种形式的焦虑障碍,各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物抗焦虑药的5羟色胺部分激动剂丁螺环酮一类被作为抗焦虑治疗的强化药苯二氮卓类镇静催眠药退为短期、小剂量使用的辅助药各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药必须坚持短期小剂量原则，尽量在24周内停药,中枢兴奋剂在精神科的应用,中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限最多用于儿童注意缺陷多动障碍成年注意缺陷多动障碍此外可以用于发作性睡病,失眠患者笑起来！,国务院颁布反兴奋剂条例
22、 2004-02-04,中华人民共和国体育法和其他有关法律，制定本条例。,本条例所称兴奋剂，是指兴奋剂目录所列的禁用物质等。 兴奋剂目录由国务院体育主管部门会同国务院食品药品 监督管理部门、国务院卫生主管部门、国务院商务主管 部门和海关总署制定、调整并公布。 本条例自年月日起施行。,2007年兴奋剂目录,一、蛋白同化制剂品种二、肽类激素品种 三、麻醉药品品种四、刺激剂（含精神药品）品种五、药品类易制毒化学品品种六、医疗用毒性药品品种七、其它品种,蛋白同化制剂指,所有的合成雄性激素类固醇 这类药物与睾酮有相似的化学结构, 除具有增加肌肉块头和力量，并在主动或被动减体重时保持肌肉体积的作用外，还具
23、有雄激素的作用。,蛋白同化制剂包括,：（1）合成代谢雄性激素类固醇（AAS）， （2）2激动剂。,合成代谢雄性激素类固醇,androstenedione 雄烯二酮 clostebol 氯睾酮 dehydroepiandrosterone 去氢表雄酮 (DHEA)fluoxymesterone 氟羟甲基睾丸酮 metandienone 大力补 metenolone 甲基异睾酮 nandrolone 诺龙 oxandrolone 氧甲氢龙 stanozolol 康力龙 testosterone* 睾酮,2激动剂,clenbuterol 氨哮素，克喘素 fenoterl 芬忒醇 salbutamol
24、 沙丁醇胺，舒喘宁 salmeterol 沙美特罗 terbutaline 特布他林 及相关物质,肽类激素,肽-是由两个到100个氨基酸组成的分子，分子量多小于6000道尔顿的单链或环行结构。,肽类激素由氨基酸通过肽链联接而成。,按分子量大小可分为多肽激素和蛋白质激素，两者无明显界限，一般把分子量高于6000道尔顿称为蛋白质激素。,肽类激素品种,Corticotrophins促皮质素Erythropoietin（EPO）促红细胞产生素（EPO）Gonadotrophins（LH，hCG）促性腺激素Growth hormone（hGH）生长激素Insulin胰岛素Insulin-lkieGrow
25、thFactor（IGF-1）胰岛素样生长因子1MechanoGrowthFactors（MGFs）生长因子素,2007年兴奋剂目录,1.蛋白同化制剂品种 74个2.肽类激素品种 7个3.麻醉药品品种 11个4.刺激剂（含精神药品）品种 59个5.药品类易制毒化学品品种 2个6.医疗用毒性药品品种 1个7.其它品种 62个,生产兴奋剂目录所列蛋白同化制剂、肽类激素（以下简称蛋白同化制剂、肽类激素），应当依照中华人民共和国药品管理法（以下简称药品管理法）的规定取得药品生产许可证、药品批准文号。,医疗机构只能凭依法享有处方权的执业医师开具的处方向患者提供蛋白同化制剂、肽类激素。处方应当保存年。,兴
26、奋剂目录所列禁用物质属于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和易制毒化学品的，其生产、销售、进口、运输和使用，依照药品管理法和有关行政法规的规定实行特殊管理。,兴奋剂目录所列禁用物质属于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和易制毒化学品的，其生产、销售、进口、运输和使用，依照药品管理法和有关行政法规的规定实行特殊管理。,蛋白同化制剂、肽类激素和前款规定以外的兴奋剂目录所列其他禁用物质，实行处方药管理。,除胰岛素外，药品零售企业不得经营蛋白同化制剂或者其他肽类激素。,药品、食品中含有兴奋剂目录所列禁用物质的，生产企业应当在包装标识或者产品说明书上用中文注明“运动员慎用”字样。,国家食品药品监督管理局
27、关于印发国家食品药品管理局兴奋剂治理工作计划的通知（食药监办20085号）和关于印发奥运赛事承办城市兴奋剂规范和治理工作方案的通知（国食药监办200827号）,关于进一步规范含兴奋剂物质药品监督管理工作的通知(新食药监安200841号) 2008-02-2,药品生产企业和有关医疗机构应对照兴奋剂目录认真核对本企业的品种（医疗机构制剂）是否含有目录中所列物质。 所有含兴奋剂目录所列禁用物质的品种必须在包装或说明书上标注“运动员慎用”字样。,对库存和已上市的产品要采取相应的补救措施，在按时完成“运动员慎用”字样标注工作后，方可销售使用。药品（医疗机构制剂）“运动员慎用”字样标注工作应在2008年3
28、月20日前完成，并报自治区食品药品监督管理局备案。,“运动员慎用”字样的标注要字迹清晰、牢固，患者拆开包装后应仍能清晰辨认。,2008年4月1日以后，药品生产企业上市销售的含有兴奋剂物质的药品，其包装应符合相关规定；药品经营企业出售的含有兴奋剂物质的药品，应全部标注“运动员慎用”字样。,医疗机构要严把进货关，对含有兴奋剂物质未标注“运动员慎用”字样的不符合规定的药品一律不得进货。 全面清查库存药品（包括进口药品），对于不符合规定的药品，要协助生产厂家、经营单位做好召回、换货等工作。,凡含有兴奋剂物质但未标注“运动员慎用”字样的药品，如确属于抢救、临床治疗急需的品种，医疗机构应向当地的药监局备案。此类药品仅限院内使用，在保障治疗需要的同时，要防止药源性兴奋剂事件的发生。,在体育社会团体注册的运动员接受医疗诊断时，应当按照兴奋剂检查规则的规定向医师说明其运动员身份。医师对其使用药品时，应当首先选择不含兴奋剂目录所列禁用物质的药品；确需使用含有这类禁用物质的药品的，应当告知其药品性质和使用后果。,医师未按照本条例的规定使用药品，或者未履行告知义务的，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告；造成严重后果的，责令暂停个月以上年以下执业活动。,谢谢,
