1、（2011年）,金华市中心医院细菌耐药监测年鉴,前 言,2012年5月8日，卫生部发布了84号令抗菌药物临床应用管理办法，并将于8月1日起实施。办法第三十二条明确规定医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列措施：主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,鉴于此，我们微生物实验室的工作人员
2、联合WHONET中文网组织编写了2011年度的细菌耐药监测手册，希望能对提高临床一线医务人员初期经验用药的成功率有所帮助，同时也给我院的药事委员会在引进抗生素决策时提供一些药物有效性方面的数据，最重要的是给院感科制定全面的防控方案提供一份有科学价值的参考依据，以针对目前的耐药现状采取必要的防控措施，尽可能减少或延缓多重耐药菌、泛耐药菌的产生和流行传播。,监测时间: 2011.1.112.31监测范围:所有来我院就诊的门诊、急诊及住院患者身上分离到的细菌（注：不包括真菌和支原体，且剔除同一患者相同部位的重复菌株）,2011年检出菌种分布排名,2789株细菌在各标本中的分布及排名,临床常见菌产酶率
3、近四年变迁图,各常见菌产酶率近年来变化不明显大肠ESBLs阳性率: 57%左右肺克ESBLs阳性率: 40%左右金葡MR 阳性率: 55%左右其他葡萄球菌: 88%左右,小 结,2011年共监测到非重复分离株2789株G+菌1863株（67%）, G-菌926株（33%）住院患者占92%, 门诊8%标本以痰液为主，其次为尿液泛耐药肠杆菌科细菌正呈快速增长之势，其分布也不再局限于克雷伯菌属中，而是在粘质沙雷菌和变形杆菌中都有大量出现,通过收集更多的数据后我们发现： 此类细菌在个别科室存在散发流行之势，必须加强该科室的消毒、隔离等防护措施，医护人员也要勤洗手和更换手套，防止或避免交叉污染； 在大量
4、应用碳青酶烯类药物的选择性压力下，携带耐碳青酶烯药物的基因可能会在不同菌种之间平行传播，如何更规范地使用抗生素已是一个不容忽视的问题。,2011年G +菌耐药监测数据,葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐药的金葡菌MSSA：甲氧西林敏感的菌金葡MRCNS：甲氧西林耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌MSCNS：甲氧西林敏感的凝固酶阴性的葡萄球菌肠球菌粪肠球菌屎肠球菌,链球菌肺炎链球菌其他链球菌,葡萄球菌,耐药率75%: 内酰胺类、大环内酯类耐药率5075%: 左氧、环丙,葡萄球菌,除青霉素、大环内酯类外,MSSA对多数测试药都有较好的敏感性,葡萄球菌,耐药率75%: 内酰胺类、大环内酯类耐药率5075%: 环丙
5、沙星,葡萄球菌,除青霉素和大环内酯类外,对多数测试药都有较好的敏感性,肠球菌,呋喃妥因、氟喹诺酮类有较好的敏感性，对尿路感染者为经验用药首选对青霉素和高浓度氨基糖苷类的敏感率有所下降，不建议经验性联合应用,肠球菌,对多数测试的耐药率均高于粪肠球菌(四环素除外)对奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、万古霉素仍保持较高的敏感性发现2株万古霉素耐药菌,链球菌,主要分离自儿童，对大环内酯类的耐药性75%，根据办法儿科应减少经验性使用此类抗生素，以恢复其敏感性。,链球菌,除大环内酯类、四环素类外，对多数抗生素仍有较高的敏感性内酰胺类药为怀疑链球菌感染的首选,2011年G -菌耐药监测数据,肠杆菌科细菌大肠埃希
6、菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌粘质沙雷菌摩根摩根菌奇异变形杆菌,嗜血杆菌流感嗜血杆菌付流感嗜血杆菌非发酵菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌,肠杆菌科,此类菌株正呈快速增多趋势，但需要注意区别究竟是感染还是定植？此类菌株几乎对目前临床在用的抗菌素均产生耐药多粘菌素或许对该类菌株暂时有效，但毒副作用大且不易购买对氨基糖苷类药相对敏感，必要时可考虑与中敏的药加大剂量多药合用,肠杆菌科,此类菌占大肠埃希菌的59.1%，虽然产超广谱内酰胺酶，但由于采用了新的折点标准，所以对于报告为敏感的内酰胺类药仍可以使用；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦的耐药率都5%，疑为
7、此类菌感染时经验性用药推荐；碳青霉烯类药对此类菌虽然仍有最高的敏感性，但作为最后的王牌药，在有其他药可选择的情况下，不推荐。,肠杆菌科,3代以上头孢对此类菌均有较好的敏感性,肠杆菌科,此类菌占肺克的37.5%，虽然产超广谱内酰胺酶，但由于采用了新的折点标准，所以对于报告为敏感的内酰胺类药仍可以使用；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦的耐药率都10%，疑为此类菌感染时经验性用药推荐；碳青霉烯类药对此类菌虽然仍有最高的敏感性，但作为最后的王牌药，在有其他药可选择的情况下，不推荐。,肠杆菌科,3代以上头孢对此类菌均有较好的敏感性出现较多的碳青霉烯耐药株,肠杆菌科,碳青霉烯类药对此类菌虽
8、然有最高的敏感性，但作为最后的王牌药，在有其他药可选择的情况下，不推荐。对头孢哌酮/舒以巴坦、阿米卡星的耐药率均5%对4代头孢、喹诺酮类等的耐药率也30%；对碳青霉烯类药的耐药率约10%；对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、复方黄胺、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等仍有较好的敏感性。,肠杆菌科,对亚胺培南的耐药率达27.5%，而对厄他培南的耐药率却为0%,奇怪？内酰胺类药中，头孢替坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等具有较好的敏感性；氨基糖苷类药中，阿米卡星具有极高的敏感性。,肠杆菌科,对3代头孢的耐药率30%；对头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、阿米卡星、妥布霉素、碳青霉烯类等仍有较高的敏感性。
9、,对利福平有最高的敏感率，但由于毒副作用较大，不建议选用；对3代头孢敏感率大于90%且比1代和2代头孢的敏感率都要高，这可能是因为有些菌株能产生-内酰胺酶而将青霉素类及1、2代头孢菌素水解所致，故怀疑嗜血杆菌感染时经验用药首选3代头孢,嗜血杆菌,非发酵菌科,此菌对多数抗生素的耐药率都较高;临床上经验用药可首选头孢派酮/舒巴坦和阿米卡星联合用药提高疗效，因为这两种药物对不动杆菌的耐药率均在10%以下;单独鲍曼不动杆菌感染不建议选用碳青酶烯类药，因为这类药物对不动杆菌不仅耐药率不低，更重要的是容易增加多重耐药的风险。,非发酵菌科,对氨基糖苷类药物的耐药率在10%以下；对头孢派酮/舒巴坦、哌拉西林/
10、他唑巴坦的耐药率在15%以下，可作为临床铜绿感染经验用药的首选；对喹诺酮类、亚胺培南的耐药率也在20%以下。,非发酵菌科,该菌对CLSI推荐的左氧、复方磺胺和头孢他啶的耐药率分别为19%、4.8%和30.2%；哌拉西林/他唑巴坦、头孢派酮/舒巴坦由于不是CLSI推荐用药，体外药敏报告结果可信度低，在有CLSI推荐药可用的情况下，不建议选用；CLSI对该类细菌感染的推荐用药还包括米诺环素、替卡西林/克拉维酸、氯霉素，虽然我们不作常规报告，但这并不等于说这3种药物对该类菌无效，在明确是该菌感染且报告中的药物敏感性不佳时可经验性选用，必要时可与微生物室联系手工法加做米诺环素的药敏试验。,非发酵菌科,
11、该菌对CLSI推荐的头孢他啶、复方磺胺和左氧的耐药率分别为7.5%、2.5%和30%；哌拉西林/他唑巴坦、头孢派酮/舒巴坦、头孢吡肟由于不是CLSI推荐用药，体外药敏报告结果可信度低，在有CLSI推荐药可用的情况下，不建议选用；CLSI对该类细菌感染的推荐用药还包括米诺环素、美罗培南、替卡西林/克拉维酸、氯霉素，虽然我们不作常规报告，但这并不等于说这4种药物对该类菌无效，在明确是该菌感染且所报告的药物敏感性不佳时可酌情选用，必要时可与微生物室联系手工法加做米诺环素和美罗培南的药敏试验。,总 结,根据本次的监测数据并结合我们现有的工作条件，拟在今后细菌耐药性监测中加强以下几点工作： 继续加强对泛耐药菌的监测，发现此类菌株第一时间通知临床和院感科并保留菌种； 对疑似产KPC酶或金属酶的菌株都应该加做改良Hoged试验和EDTA抑制试验； 对某些敏感性较好的药物，虽然仪器法卡片中没有预置该药，但对于某些菌种仍有必要手工法补做，当然这会增加很多的工作量，希望领导能加大对微生物人员的配置力度； 拟以会议或培训班的形式加强实验室与临床的交流，建立一条良好的沟通渠道； 落实金华地区细菌耐药性监测工作，争取今年底完成各会员医院数据库接口的开发工作，扩大耐药监测的范围。,更多耐药监测报告请 访 问WHONET或 LabCHN.org,
