1、Acid-base disturbance,酸碱平衡紊乱,纲要,基本概念 酸碱物质 常用指标 酸碱平衡调节 单纯性酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱（略）,酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏 如动脉血pH7.45或7.35,酸碱平衡：机体通过调节，维持 体液pH值在相对恒定范围的过程， 如动脉血pH7.35 7.45,代谢性酸中毒： ECF H+和/或HCO3- 丢失引起血 HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱。,单纯性酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒： CO2 排出障碍/吸入引起血浆H2CO3 为特征的酸碱平衡紊乱。,代谢性碱中毒： ECF HCO3-和/或 H+丢失引起血浆H
2、CO3- 为特征的酸碱平衡紊乱。,呼吸性碱中毒：肺通气过度引起血H2CO3 原发性为特征的酸碱平衡紊乱。,类型及来源,挥发性酸,H2CO3,CO2,H2O,CO2,CO2,CO2,固定酸,H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 酮体,体内物质代谢产生,食物在体内转化或经氧化后生成,50100mmol/天,体液酸碱物质的来源,酸,能提供H的化学物质 如：HCl H2SO4 H2CO3 NH4,来源,体内物质代谢产生,氨基酸 脱氨基,食物中所含金属元素在体内的氧化产物,菜 果 豆 奶 含 Na K Ca Mg 和 有机酸盐,碱,能接受H的化学物质 如: OH HCO3 Pr ,
3、符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 33-46mmHg HCO3- （AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 22-27mmol/L BB 缓冲碱 45-52mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 98%,临床血气分析符号、名称和正常值,附：AG 阴离子间隙 正常范围1215mmol/L,1. pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数。,意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中
4、毒,7.40 (7.357.45),2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2),意义: 原发性呼酸 原发性呼碱,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。,正常值P: 40mmHg (33-46),3.实际碳酸氢盐(AB),意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L（2227）,意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L（2227）,4.标准碳酸氢盐(SB),5.缓冲碱(BB),意义: 原发性代酸 原发性代碱,正常值: 48 mmol/L（4552）,概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。,6.碱剩余(BE),意义: BE正值增大代碱 BE负值
5、增大代酸,正常值: 03 mmol/L,概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量。,7.二氧化碳结合力（CO2CP）,是指血浆HCO3- 中的CO2含量。正常值为2331mmol/L。,意义: CO2CP :代谢性酸中毒 CO2CP :代谢性碱中毒,8. 阴离子间隙(AG),Na,UC,Cl-,HCO3-,AG,AG UA UC,Na (Cl-HCO3-),140(104 24),UA,=12mmol/L（122）,概念：血浆中未测定的阴离子与未测 定的阳离子的差值。,意义: 反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。,常用指标的意义,pH
6、酸碱度 PaCO2 AB SB BB BE AG 代谢性酸中毒,呼吸性因素,代谢性因素,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用 肺的调节 细胞内外离子交换的调节作用 肾的调节,细胞外液,细胞内液,血液的缓冲作用,缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系。,H2CO3 H HCO3,弱酸,共扼碱,NaHCO3 H2CO3,Na2HPO4 NaH2PO4,NaPr Hpr,KHPO4 KH2PO4,KHCO3 H2CO3,Hb(O2) HHb(O2),H2PO4 - H HPO4 2-,HPr H Pr -,肺的调节,肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定
7、,组织细胞的调节作用,组织细胞,肾脏的调节,肾脏通过排酸（H或固定酸）以及重吸收碱（HCO3）对酸碱平衡进行调节,近曲小管和集合管泌H、重吸收HCO3,Na,毛细血管 近曲小管上皮细胞 肾小管腔,集合管上皮细胞 毛细血管,H2OCO2,H2CO3,谷氨酰胺酶,NH4+,尿胺的形成,Na,HCO3,H+,H2CO3,H,Cl ,毛细血管 近曲小管上皮细胞 肾小管腔,集合管上皮细胞 毛细血管,NH3,NH3,NH4+,酸碱平衡紊乱的分类,血液正常pH范围：7.357.45HCO3-/H2CO3=20/1H2CO3 呼吸性酸中毒 血液pH酸中毒 HCO3- 代谢性酸中毒H2CO3 呼吸性碱中毒 血液
8、pH碱中毒HCO3- 代谢性碱中毒,一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,概念：ECF H+和/或HCO3- 丢失引起血浆 HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,1. 产生或补入过多 (1)进食或输入酸 (2)代谢产酸休克缺氧 乳酸饥饿.糖尿病 丙酮酸 2. 肾脏排出减少肾衰碳酸酐酶受抑制泌氢功能障碍 3. 碱丢失、腹泻等,原因,代谢性酸中毒的分类,AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒,AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸,乳酸/酮症/水杨酸酸中毒 肾功能障碍,轻/中度肾衰 肾小管酸中毒 CA抑制剂 含氯酸性盐,机体的代偿调节,血液及细胞内外离子交换的调
9、节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用,血液及细胞内外离子交换的调节作用,血液的缓冲,H+,H HCO3-,H2CO3,CO2 H2O,肺,H Buffer- HBuf,缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗,2-4小时起作用，易引起高钾血症,细胞内外离子交换的缓冲作用,外周化学感受器,肺的代偿调节作用,H,呼吸中枢 兴奋,呼吸频率幅度,CO2排出,作用迅速强大，30分钟见效，12-24小时达高峰 最大极限：PaCO210mmHg,Pa CO2,肾的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天
10、达高峰 效率高，作用持久 由肾脏疾病引起者代偿作用差,常用指标的变化趋势,原发性变化：SB AB BBBE负值pH 继发性变化：Pa CO2 ABSB 血K,代谢性酸中毒临床表现,代酸对机体的影响,一般代谢性酸中毒, 尿液都为酸性, 但是高血钾引起酸中毒时会出现碱性尿。,肾小管性酸中毒,反常性 碱性尿,治疗原则,预防为主 对因治疗为主，药物矫正为辅 纠正组织缺氧，减少酸性代谢产物产生 杜绝或减少碱性液体丢失 纠正措施 选择药物、剂量、速度轻症口服补碱(碳酸氢钠)重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大 边纠边查、防止过度 宁酸勿碱,宁酸勿碱？,偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来 缓解组织缺氧 偏碱时
11、容易发生组织缺氧,O2,O2,RBC,碱性药物的选择1,（当PH7.25 时)1） 5%NaHCO3(1) 直接提供NaHCO3，中和酸的作用快H+ + HCO3 H2CO3 CO2+H2O(2) 含钠 限钠 、限水者不宜使用 呼吸排出，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用 2） 11. 2NaLCH3 CH3 丙酮酸CHOH+ H2CO3 NaHCO3 + CHOH 肾排出COONa COOH 糖原异生 肝脏代谢，肾脏排出，肝肾功能不良者慎用,肺,O2,肝,肝,肾,副作用： 心律紊乱 高渗 低钙血症 低钾血症 呼碱代碱,碱性药物的选择2,碱性药物的选择3. 7.28 % THAM ( 三羧甲基氨基
12、甲烷 )CH2OH CH2OHH2N C CH2OH + H2CO3 H3N+ C CH2OH + HCO3 CH2OH CH2OH (1)分子量小( 121 )可进入细胞 (2)不含钠(3)PH 10 过快呼吸抑制！(4)增加HCO3降低PCO2 适用于昏迷患者,高血钾、低血糖、低血钙，低血压 皮下注射可发生皮下坏死;,二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,概念：CO2 排出障碍/吸入引起血浆H2CO3 为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制：,呼吸性酸中毒的分类,急性呼吸性酸中毒急性气道阻塞 急性心源性肺水肿中枢/呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停 慢性呼吸性酸中毒慢性阻塞性肺部疾
13、病(COPD)肺广泛纤维化肺不张,机体的代偿调节,细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用,细胞内的缓冲调节,作用迅速 缓冲作用有限 不能完全代偿,CO2+H2O,H+ + HCO3-,Hb- HHb,CO2+H2O,H2CO3,CA,K+,Cl-,肾脏的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久 轻/中度慢性呼酸可能代偿,常用指标的变化趋势,原发性变化：PaCO2pH BE负值 ABSB 继发性变化： SB AB BB,持续性头痛,急性呼吸性酸中毒临床表现,胸闷、气促
14、、呼吸困难,缺氧、紫绀,心律失常,1,2,3,4,呼酸对机体的影响,呼酸对机体的影响,防治原则,防治原发病去除呼吸道梗阻兴奋呼吸中枢使用人工呼吸器 改善通气功能，PaCO2慎用人工呼吸器肾功能正常者慎用碱性药物,三、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,概念：ECF HCO3-和/或 H+丢失引起血浆HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制：,代谢性碱中毒的分类,盐水反应型代谢性碱中毒 胃液丢失、使用利尿剂ECF/血钾/血氯肾排HCO3-补充等张或半张盐水 盐水抵抗型代谢性碱中毒全身性水肿 原发性醛固酮增多症血钾 Cushing综合征,代碱时机体的代偿调节,血液及细胞内外
15、离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用,血液及细胞内的缓冲调节,血液的缓冲,OH -,H HCO3-,H2CO3,H Buf - HBuf,缓冲作用即刻发生，HCO3- ,H2O,K+,2-4小时起作用，易引起低钾血症,H+,细胞内外离子交换的缓冲作用,外周化学感受器,肺的调节,H,呼吸中枢 抑制,呼吸频率幅度,CO2排出,作用迅速，24小时达高峰 代偿作用极限：PaCO2至55mmHg,pH,PaCO2 ,肾脏的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰 缺氯/缺钾/醛固
16、酮泌H+尿呈酸性,反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势,原发性变化：SB AB BB BE正值pH 继发性变化：PaCO2 ABSB 血K,代谢性碱中毒临床表现,代碱对机体的影响,代碱对机体的影响,防治原则,四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,概念：肺通气过度引起血浆H2CO3 原发性为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制,呼吸性碱中毒的分类,急性呼吸性碱中毒人工呼吸机使用不当 高热低氧血症 慢性呼吸性碱中毒慢性颅脑疾病肺部疾病肝部疾病,呼碱时机体的代偿调节,细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用,细胞内的缓冲调节,CO2+H2O,H+ + HCO3-,Hb- HHb,C
17、O2+H2O,H2CO3,CA,K+,Cl-,肾脏的代偿调节作用,pH ,HCO3-重吸收,泌NH4+,PaCO2 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久,反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势,原发性变化：PaCO2pH BE正值ABSB 继发性变化： SB AB BB,呼碱对机体的影响,防治原则,防治原发病 精神性通气过度者，酌情使用镇静剂 手足搐搦者，静脉注射葡萄糖酸钙,单纯性酸碱平衡紊乱小结,护理目标,病人能维持正常的气体交换型态 病人意识清楚、认识力和定向力恢复 病人未出现各种并发症，或已经发生的并发症得到及时发现和处理,护理措施,一维持正常的气体交换型态 1 消除或控制导致酸碱代谢紊乱的因素 2 观察病人呼吸情况，评估呼吸困难程度，以便及时处理 3 体位：适当体位，如半坐卧位，利于呼吸 4 促进排痰 5 紧急处理：必要时呼吸机辅助 二改善和促进病人神志的恢复 1 定期评估病人的认知力和定向力 2 检测血气分析结果，异常及时报告并遵嘱落实各项治理 三预防并发症,Thank you,
