1、1煤矿作业场所职业危害申报表一、申报煤矿基本情况煤矿名称煤矿通信地址 邮政编码职业卫生安全许可证编号 矿井类型井工矿露天矿法定代表人 联系电话经济类型 采煤工艺 高档普采综采 建井日期 投产日期设计能力（万吨）职业危害防治经费投入情况（万元）申报类别 初次申报 变更申报负责职业卫生管理机构名称从事职业卫生管理人员数量职业卫生管理机构负责人 联系电话填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日2二、煤矿作业场所存在的主要职业危害煤矿名称：（盖章）填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日工程防护设施 个体防护用品序号 职业危害因素名称 作业场所 接触职业危害因素人数 浓（强）度
2、 有（名称） 无 有（名称） 无3三、职业危害因素检测、职业健康体检及职业病情况煤矿名称：（盖章）在岗从业人员总数： 人，其中，农民工数： 人。接触职业危害人员总数： 人。其中，接触粉尘人数： 人；接触噪声人数： 人； 接触高温人数： 人；接触化学毒物人数： 人。粉尘监测情况应测点个数 实测点个数 合格点个数 平均值/mg/m 3 范围/mg/m 3职业健康体检情况应体检人数 实际体检人数 离退休人员中实际体检人数本年度新发职业病例数： 例。本年度新发尘肺病例数： 例，其中，期 例；期 例；期 例。累计发生职业病例数： 例。累计发生尘肺病例数： 例，其中，期 例；期 例；期 例。 本年度死亡职
3、业病例数： 例。本年度死亡尘肺病例数： 例，其中，期 例；期 例；期 例。 累计死亡职业病例数： 例。累计死亡尘肺病例数： 例，其中，期 例；期 例；期 例。 填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日4填报说明1.法定代表人：不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 2.经济类型：国有及国有控股、股份制、其它。3.申报类别：除了规定的变更申报之外，均为初次申报。4.职业危害防治经费投入情况(万元)： 指申报年度内煤矿用于职业危害预防控制的费用总和，主要包括防 护投入、宣 传教育培训 投入、 职业危害检测与评价投入、职业 健康体检投入等。5.负责职业卫生管理机构
4、名称：填写具体负责煤矿企业职业卫生管理部门的名称6.从事职业卫生管理人员数：是指负责职业卫生管理机构中从事职业卫生管理业务的人员数量。7.职业危害因素名称：按照职业病危害因素分类目录确定。8.浓（强）度：填写具有资质的技术服务机构出具的本年度检测结果。9.在岗从业人员总数：是指本年度末在煤矿企业工作并取得劳动报酬或净收入的从业人员的总数，包括各种不同用工形式的所有在岗人员。10.农民工数：是指煤矿企业使用的农民工数量，没有则不填写。11.接触职业危害人数：是指接触各类职业危害因素的人数，应包括各种不同用工形式的所有人员。如果一个工人接触多种职业危害因素，只统计一次，不重复计算。12.应测点数：
5、是指按照职业病有关的法规规定的布点原则而确定的应测的粉尘监测点数。13.实测点数：是应测点中本年度实际进行监测的点数。14.合格点数：实际监测的粉尘测点中粉尘浓度达到国家职业卫生标准要求的监测点数。15.粉尘浓度范围：填写本年度所有实测点粉尘浓度的最大、最小值。16.年度粉尘浓度平均值：填写本年度所有实测点粉尘浓度的几何均值。17.应体检人数：是指对接触粉尘人员按照职业健康监护规范要求当年应该进行职业健康检查的人数。18.实际体检人数：是指对接触粉尘人员当年实际进行职业健康检查的人数。19.本年度新发职业病例数：指本年度经职业病诊断机构确诊的职业病人数。20.累计职业病例数：指该煤矿企业上年年底累计的职业病病例数与本年度确诊的职业病例数之和。21.本年度死亡职业病例数：是指本年度职业病人死亡的人数，不论死亡原因如何。22.累计死亡职业病例数：为上年度累计死亡职业病人数与本年度死亡的职业病人数之和。
