1、江 西 省 卫 生 厅赣卫医政字 201034 号关于印发江西省护理安全管理规定的通知各设区市卫生局、省直省管医院：为进一步加强护理环节管理，消除护理安全隐患，保障患者安全，依据卫生部手术安全核查制度、中国医院协会患者安全管理目标，结合我省实际，我厅制定了江西省护理安全管理规定，自下发之日起在全省各级各类医疗机构实施。各级各类医疗机构实施过程中遇到的问题及时反馈至省卫生厅医政处。附件：江西省护理安全管理规定二 O 一 O 年四月二十一日附件：江西省护理安全管理规定为进一步加强护理环节管理，消除护理安全隐患，保障患者安全，特制定以下护理安全管理措施。一、加强诊疗过程中的查对管理（一）建立健全医嘱
2、查对制度，实施三查七对、输血查对、手术查对等，完善患者识别关键流程。1、临床科室（1）执行医嘱时要进行“三查八对” ：三查 ：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。（2）输血前，需两人进行“三查八对” 。三 查：查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况。输血毕，血袋保留 24 小时，必要时送检。2、手术室（1）接患者时，与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别
3、、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品。（2）入室后，妥善安置患者体位，衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压伤,约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。发现异常及时报告手术医生,并记录于手术清点记录单。麻醉实施前：护士与手术者、麻醉师按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（3）切皮前，实行“暂 停” ，再次与
4、手术者、麻醉 师再次核对接受手术者姓名、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识，检查各种仪器设备，确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可开始手术。（4）凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和器械数，包括术中增减的敷料和器械，核对无误并记录。（5）术中所采病理标本，巡回护士与手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管,及时登记,按时送检，标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。（二）建立使用腕带识别制度与操作程序，确保护理措施实施的准确性1、对实施手术、昏迷、神志不清（意识障碍）无自主能力的重症患者、新生儿及儿童、语言表达有障碍者、急诊抢救的患者，均应
5、使用“ 腕带” 作为识别信息的 载体，核对患者的依据，必要时与陪护人员进行患者身份再次确认。2、“腕 带” 标识应 注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号、诊断、药物过敏等基本信息。3、急诊科、ICU、CCU、内科重病人、老年患者、有精神症状的患者、儿科、新生儿科使用粉红色腕带；外科手术患者使用蓝色腕带，在病人手术苏醒并过危险期后摘除。4、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5、标本采集前，应至少同时使用资料信息识别姓名加护士询问姓名或呼叫患者姓名加询问患者姓名等两种识别患者方法，不得仅用床号作为识
6、别的依据。（三）建立健全病人交接制度，完善重点部门转运患者流程及交接程序1、在急诊与病房、急诊与手术室、急诊与 ICU 之间，在手术室（麻醉）与病房、手术室与麻醉苏醒室、手术室（麻醉）与 ICU 之间，ICU 与病房之间，产房与病房之间，建立规范的、可操作性的患者身份识别和交接措施，并对交接和识别有完整的记录。2、交接和识别记录内容应根据不同关键流程分别制定，应包括：交接科室与交接人姓名，离开科室与到达科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文书，目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息。3、交接程序：按病人识别信
7、息及生命体征，各种管道，药物及治疗，病人的全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文书记录等进行交接，交接完毕双方确认签全名。实施交接者应为在班注册护士，交接应在病人妥善安置完毕后进行。二、加强病区用药安全的管理1、结合本病区专科特点，规范药品的名录、存放、使用、限额、定期检查等；毒、麻、精神类药管理应符合法规要求，严格“ 五专 ”管理和登 记。2、高浓度电解质剂（包括氯化钾，磷化钾及超过 0.9%的氯化纳等），肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品原则上不存放在病区，因工作需要备用的必须单独存放，存放位置贴上全院统一的醒目标记。3、病区的注射药、内服药、外用药应严格分开放置，药物与标签要做到定位
8、对应，各类药物有全院统一的醒目标记。4、病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，建立药物使用后不良反应的观察制度，及时更新需要重点观察的药物种类，异常情况及时报告值班医生。必要时与临床药师联系提供用药指导。5、严格核对处方、医嘱、治疗单、服药单等，执行前注意询问过敏史；使用毒、麻、精神类药时要经过反复核对处方、医嘱等。6、查验和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求的药品不得使用。注射给药要注意液体颜色、纯净度、瓶口有无松动、裂缝。7、进一步完善药物配伍安全管理，不使用搭桥方式输液，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输液反应。注意服药、
9、注射、处置后的不良反应。8、严格执行输液操作规范与安全管理制度，护士要及时巡视病区，询问患者有否输液的不良感觉，如出现不良反应要及时拔针、请示医生、作好相应处理并作好记录和报告，护理部接到呈报后即刻到病区（夜间护士长总值班要到达病区）协助处理。9、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。10、加强冰箱内药物存放、使用与管理,定期进行核查，冰箱内不得存放任何食品与私人用品。三、加强医务人员之间的沟通管理1、建立日常诊疗活动过程医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况护士不执行口头医嘱实施治疗或处置。2、实施紧急抢救执行口头
10、医嘱时，需严格执行第三人查对制度，并正确记录医嘱下达与执行时间，确保医疗记录和护理记录的一致性。3、抢救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述两遍，双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，确认核查并记录后方可遗弃。4、已执行的口头医嘱，原则上应在 2 小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。5、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。6、接获的口头或电话通知的患者“危急值” 或其他重要检验结果时，接获者必须规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电话、姓名、报告时间记录于“ 危急值” 报告记录本，
11、同时进行复述确认；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名。四、加强手卫生的医院感染管理1、有计划的开展护士手卫生培训，贯彻并落实医务人员手卫生规范，配置安全有效便捷的手卫生设备和设施，保障措施有效，提高洗手依从性。2、在以下情况下必须洗手或进行手消毒：直接接触患者前后；无菌操作前后；处理清洁或者无菌物品之前；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时；处理污染物品后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。五、加强无菌物品、器械安全管理 1、全院可复用的物品器械实行集中统一清洗、消毒、灭菌、管理，收污送洁。2、消毒供应中心准备器械包时，双人查对名称、数量、清洁度。发放器械包时，双人查对名称、消毒日期、有效期，包装完整。收受器械包时，双人查对名称、数量、处理情况。高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化学指示胶带（卡）是否达标。3、临床操作过程中严格遵循无菌操作规范，使用合格的无菌医疗器械，保证临床操作的安全性。4、一次性透析器、管路、穿刺针等不得重复使用，用后按感染性废物处理；可重复使用的透析器按血液透析器复用操作规范执行，必须在透析后下机前注明病人姓名，使用日期及复用次数标签，然后进行冲洗、灭菌处理。透析机的消毒按产品要求进行。
