1、西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表02-2-01-0-01BJ2-6 编 号001超前小导管 检验批报验申请表工程名称：西安地铁一号线一期工程 TJSG-标站站暗挖区间致：监理有限公司（监理单位）我单位已完成了站站暗挖区间左上第 1 榀 ZDK26+648.397ZDK26+648.097超前小导管施工工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、超前小导管工程质量检验批验收记录 1 份 2、小导管施工记录表 4 份承包单位(章) 项目经理 资质证号 日 期 年月日 审查意见：同意验收项目监理机构 总/
2、专业监理工程师 岗位证号 日 期 年月日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程 01洞身开挖及支护 分项工程 01超前小导管超前小导管工程检验批质量验收记录 022010011工程名称西安地铁一号线一期工程 TJSG-标站站暗挖区间分项工程名称 超前小导管 验收部位左上第 1 榀ZDK26+648.397ZDK26+648.097施工单位 集团有限公司 项目经理 施工执行标准名称及编号地下铁道工程施工及验收规范GB50299-1999（2003 年版）铁路隧道工程施工质量验收标准 （TB10417-2003）验收执行标准名称及编号地下铁道工程施工及验收规范GB
3、50299-1999（2003 年版）铁路隧道工程施工质量验收标准 （TB10417-2003）分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 /质量验收规范（ TB10417-2003）的规定 施工单位检查评定记录 监 理 (建 设 )单 位 验 收 记 录1 超前小导管所用的钢管原材料进场检验应符合现行国家标准的要求第 6.7.1条合格2 超前小导管所用钢管的品种、级别、规格和数量必须符合设计要求第 6.7.2条 合格3 超前小导管与支撑结构的连接应符合设计要求第 6.7.3条 合格主控项目4 超前小导管的纵向搭接长度应符合设计要求第 6.7.4条 合格合 格外插角 2 1 1 2 2 2 1
4、 1 2 1 2孔距(mm) 50 +10 -30 -20 +40 +35 -30 +35 -20 -15 +451 超前小导管施 工允许误差孔深(mm) +50，0第 6.7.5条+15 +25 +30 +15 +40 +35 +15 +25 +35 +35一般项目2注浆浆液强度和配合比应符合设计要求，且浆液应充满钢管及周围的缝隙第 6.7.6条符合要求符合要求专业工长（施工员） 施工班组长施工单位检查评定结果主控项目全部合格，一般项目满足设计及规范要求，评定合格。项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论验收合格专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日西安
5、市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表02-2-01-0-01CJ541 编 号001小导管施工记录工程名称 西安地铁一号线一期工程 TJSG-标站站暗挖区间 施工日期 年月日桩号及部位 左上第 1 榀 ZDK26+648.397 施工图号 010516-S-QJ-02-008直径(mm) 单根长度(m) 小导管数量 注浆压力 (Mpa)沿拱环向间距（cm）注浆液名称小导管设计 参 数42 3 56 0.5 30 水泥-水玻璃 双液浆编号 长度(m)直径(mm)沿拱环向间距(cm) 注浆液配比 压力(MPa) 注浆量(m3)1 3 42 31 1：1 0.5 0.222
6、3 42 27 1：1 0.5 0.223 3 42 28 1：1 0.6 0.224 3 42 34 1：1 0.5 0.225 3 42 33.5 1：1 0.5 0.216 3 42 27 1：1 0.5 0.227 3 42 33.5 1：1 0.5 0.228 3 42 28 1：1 0.5 0.229 3 42 28.5 1：1 0.5 0.2210 3 42 34.5 1：1 0.5 0.2211 3 42 30 1：1 0.5 0.2212 3 42 30 1：1 0.5 0.2213 3 42 31 1：1 0.5 0.2314 3 42 30 1：1 0.6 0.2215
7、3 42 30 1：1 0.5 0.22布置草图质检员 施工员 记录员年 月 日 年 月 日 年 月 日符合要求监理工程师： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表02-2-01-0-01CJ541 编 号002小导管施工记录工程名称 西安地铁一号线一期工程 TJSG-标站站暗挖区间 施工日期 年 月 日桩号及部位 左上第 1 榀 ZDK26+648.397 施工图号 010516-S-QJ-02-008直径(mm) 单根长度(m) 小导管数量 注浆压力 (Mpa) 沿拱环向间距（cm） 注浆液名称小导管设计 参 数42 3 56 0.5 30 水泥-水玻璃
8、 双液浆编号 长度(m)直径 (mm)沿拱环向间距(cm) 注浆液配比 压力(MPa) 注浆量(m3)16 3 42 30 1：1 0.5 0.2217 3 42 30 1：1 0.5 0.2218 3 42 30 1：1 0.5 0.2219 3 42 30 1：1 0.5 0.2220 3 42 30 1：1 0.5 0.2221 3 42 29 1：1 0.5 0.2222 3 42 30 1：1 0.5 0.2223 3 42 30 1：1 0.5 0.2224 3 42 30 1：1 0.6 0.2225 3 42 30 1：1 0.5 0.2326 3 42 30 1：1 0.5
9、0.2227 3 42 30 1：1 0.5 0.2228 3 42 30 1：1 0.5 0.2229 3 42 30 1：1 0.5 0.2230 3 42 30 1：1 0.5 0.22布置草图质检员 施工员 记录员年 月 日 年 月 日 年 月 日符合要求监理工程师： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表02-2-01-0-01CJ541 编 号003小导管施工记录工程名称 西安地铁一号线一期工程 TJSG-标站站暗挖区间 施工日期 年 月 日桩号及部位 左上第 1 榀 ZDK26+648.397 施工图号 010516-S-QJ-02-008直径
10、(mm) 单根长度(m) 小导管数量 注浆压力 (Mpa) 沿拱环向间距（cm） 注浆液名称小导管设计 参 数42 3 56 0.5 30 水泥-水玻璃双液浆编号 长度(m)直径 (mm)沿拱环向间距(cm) 注浆液配比 压力(MPa) 注浆量(m3)31 3 42 31 1：1 0.5 0.2232 3 42 30 1：1 0.6 0.2133 3 42 30 1：1 0.5 0.2234 3 42 30 1：1 0.5 0.2235 3 42 30 1：1 0.5 0.2236 3 42 30 1：1 0.5 0.2237 3 42 30 1：1 0.5 0.2238 3 42 30 1：
11、1 0.5 0.2239 3 42 30 1：1 0.5 0.2340 3 42 30 1：1 0.5 0.2241 3 42 30 1：1 0.4 0.2242 3 42 31 1：1 0.5 0.2243 3 42 30 1：1 0.5 0.2244 3 42 30 1：1 0.5 0.2245 3 42 30 1：1 0.5 0.22布置草图质检员 施工员 记录员年 月 日 年 月 日 年 月 日符合要求监理工程师： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表02-2-01-0-01CJ541 编 号004小导管施工记录工程名称 西安地铁一号线一期工程 T
12、JSG-标站站暗挖区间 施工日期 年 月 日桩号及部位 左上第 1 榀 ZDK26+648.397 施工图号 010516-S-QJ-02-008直径(mm) 单根长度(m) 小导管数量 注浆压力 (Mpa) 沿拱环向间距（cm） 注浆液名称小导管设计 参 数42 3 56 0.5 30 水泥-水玻璃 双液浆编号 长度(m)直径 (mm)沿拱环向间距(cm) 注浆液配比 压力(MPa) 注浆量(m3)46 3 42 30 1：1 0.5 0.2147 3 42 30 1：1 0.5 0.2248 3 42 30 1：1 0.5 0.2249 3 42 30 1：1 0.5 0.2250 3 42 30 1：1 0.5 0.2251 3 42 30 1：1 0.5 0.2252 3 42 31 1：1 0.5 0.2253 3 42 30 1：1 0.5 0.2254 3 42 30 1：1 0.5 0.2355 3 42 30 1：1 0.5 0.2256 3 42 30 1：1 0.4 0.22布置草图质检员 施工员 记录员年 月 日 年 月 日 年 月 日符合要求监理工程师： 年 月 日
