1、护理文书存在的主要问题与改进措施,主要内容,1.护理文书的种类及书写规范2.护理文书的重要性3.护理文书存在的主要问题与改进措施。,护理文书的种类及书写规范,山东省病历书写基本规范2010年版病历中的护理文书有以下几种 1.医嘱单 2.体温单 3.手术清点记录 4.护理交班报告 5.病重（病危）患者护理记录,护理文书种类,根据需要，实际工作中临沂市人民医院病历中护理文书还有以下种类： 血压记录单 监护记录单 血糖、血氧记录单 转科交接单 健康教育执行单 住院知情书 住院患者离院请假申请单 其他：胃管、导尿等知情同意书,护理文书书写规范 根据山东省卫生厅2010.7印发的山 东省病历书写基本规范
2、 2010版书写要求 护理文书书写规范如下：,护理文书书写基本要求,1.书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。 2.由符合资质的护理人员书写完成。 3.书写应当使用蓝黑墨水。 4.用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用 年-月-日，时间用24小时制，具体到分钟。,护理文书书写基本要求,5. 应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 6. 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原纪录清晰、可辨。并注明 修改时间、修改人签名，不得采用粘、刮 涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。 7. 病历中各种护理记录单楣栏填写齐全、标注 页码、排序正确。,医嘱单,1.
3、医嘱执行签名要求：长期医嘱护士签名栏 由执行护士签名；临时医嘱执行者签名栏 谁执行谁签名，辅助检查（化验、超声、X 线拍片、CT等）由护士填写。2.医嘱内容及起始、停止时间由医师填写； 医嘱不得涂改；每项医嘱应当只包含一个 内容，禁止有非医嘱内容。,3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因 抢救危急患者需要下达口头医嘱时，应当 复诵一遍，再执行。抢救结束后，医师应 当即刻据实补记医嘱。,病重（病危）患者护理记录单,1.是根据医嘱和病情对病重（病危）患者住 院期间护理过程的客观记录. 2.记录应当根据相应专科的护理特点书写。3.记录内容填写齐全。4.详细记录出入量,各班小结和24小时总结的出入量
4、需用双红线标识.,病重（病危）患者护理记录单,5.详细记录生命体征，时间应当具体到分， 一般情况下至少4小时记录1次，体温若无 特殊变化至少每日4次。6.根据患者情况决定记录频次，病情变化随 时记录，病情稳定后每班至少记录1次。,护理交班报告的书写,护理交班报告的书写是每个护士的基本功。它可直接反映出护理工作的质量，并能起到督促锻炼护士观察分析病情的能力。交班报告又是病人病情变化治疗过程的准确记录，护士正确书写交班报告，是向下一班交班的文字依据。通过交班报告，可较详细了解病人的病情，掌握病房的工作动态，是护理工作的一份科学资料。,书写顺序,床号 姓名 诊断 病情报告 出院 5床 王梅 2-DM
5、 9:00好转出院 转出 1床 张超 脑出血 患者于14:00突然头痛、呕吐，行CT检查，请 会诊 诊断 为脑干出血，于14：30转入神经内科。 死亡 9床 徐广厚 急性心梗 患者于16:30突然胸痛伴有大汗，给予止痛、溶 栓等治疗，于17：20抢救无效死亡。病情详见 危重患者记录单.新入院 病危多人出院按床号顺序自小到大，一人一行，再写转出、死亡。多人入院，一人写完，空二行再写另一人，按床号顺序自小到大排序。危重患者记录床号、姓名、诊断。写病情详见危重患者记录单。当日手术及手术后三天。其他病情变化的。,书写要求,填写楣兰及文件上的所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转入、转出、手术
6、、分娩、死亡等。据下列顺序，按床号先后书写：1、先写离开病区的病人（出院、转出、死亡、并注明离开的时间，转往何科或呼吸心跳停止的时间）2、进入病区的病人数（新入院、转入、注明由何科转来）3、病区内本班次重点病人：即新入、手术、分娩、危重及有异常情况的病人。4、书写报告顺序：首先写明转入、手术、时间及T、P、R、BP情况，然后再交主要病情、治疗及护理情况。,书写要求,对新入院病人，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”，病危、病重患者也相应作出特殊红色标记如“”“”。每页交班者签全名并注明页数。交班内容：1.新入院及转入的 病人除应报告发病经过、主要症状处理措施和病人的主诉外，还要交代应注意
7、事项，例如防止可能发生的变化等。2.手术的病人须报告用何种麻醉、实行何种手术，回病室后情况，对预备手术者，应报告术前准备和术前用药。,书写要求,3.病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项.4.病人的心理状态、睡眠情况，治疗效果和药物反应均应做好记录并交班。5.交清下一班需要完成的事情、特殊治疗、检查。,护理文书的重要性,1.记录护士依法执业过程。 2.护理文书是护理质量管理的重要组成部分。 3.在涉及医疗争议时，是帮助判断法律责任 的重要依据。 4.在医疗保险中，是相关医疗付费的凭证。,护理文书存在的主要问题与改进措施,存在的主要问题,
8、1.医嘱单签名落漏、无记录、执行医嘱不严格。 2.体温单绘制、填写落漏、不符合要求等。 3.危重患者护理记录不规范、计算错误、病情 记录缺乏连续性，完整性。4.粘、刮、涂改，不正确修改。5.楣栏填写不全、错误等。6.其它：代抄代签、输血记录单无核对等。,改进措施,1.加强山东省病历书写基本规范的学习，特别是新进科室人员，掌握书写基本原则和要求，严格按照要求进行书写和记 录，培训书写能力，规范护理记录2.提高法律意识和自我保护意识，改变不良书写习惯，细化工作流程，明确书写责任。3.加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量,改进措施,4.严格执行医嘱查对制度和交接班制度，工 作不流于形式。5.抓环节质量保终末质量，文书管理员每周 定时检查督导、全员参入文书的质量管 理；以终末质量促环节质量，减少护理文 书书写缺陷的发生。6.护士长严格要求，共同提高护理文书书写 质量。,如何写好交班报告,运用护理程序对患者病情，心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的心理及生理变化。提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录的书写。加强语言文字修养，提高写作能力。,谢谢,
