1、 2014-03-04,14:17 首次病程记录1.老年女性，因“乏力伴浮肿 4 年余，腹痛 2 天”入院。既往高血压病史 5 年余，2 年前发现血糖升高，时有低血糖反应，未应用降糖药物及胰岛素治疗。2.入院症见：周身乏力不适，双下肢明显，无头晕头痛，皮肤瘙痒，脱皮，偶感胸闷、憋气，偶有恶心，无呕吐，畏寒怕冷，腹痛明显，双下肢轻微浮肿，超滤量未统计，尿量少未统计，纳差，时感胃脘部胀满感，眠可，大便 2 日未行。3.体检：T37.3C，P78 次/分，R19 次/分，BP180/100mmhg，心率 78 次/分，律齐，心尖区可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音；左肺呼吸音低，左下肺可及湿罗音，腹
2、软，全腹明显压痛及反跳痛，肌紧张，肝区叩痛（-） ，双下肢轻微浮肿。4.患者形体偏胖，神志清晰，双目少神，面色苍白，言语清晰无力，口中尿味，舌淡，苔白微腻，脉沉细。中医诊断：1.慢肾衰脾肾阳虚2.腹痛浊毒内蕴西医诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血肾性高血压2.腹腔感染3.2 型糖尿病4.慢性心功能不全心功能 II 级1.中医辨病辨证依据：患者素体肾气亏虚，肾病日久及脾，导致脾肾双亏，脾主运化，脾虚则运化水谷无力，水谷精微不能濡养肌肤，故见乏力，肾主水，肾虚则水液运化失司，水液积聚于体内，泛溢于肌肤，故时见浮肿，肾与膀胱互为表里，肾虚则膀胱固摄无力，故无尿，阳气虚衰故畏寒怕冷，浊毒内蕴
3、于腹部故腹痛，舌质淡，苔白腻，脉沉均为“脾肾阳虚”之象，综合脉诊，四诊合参，本病当属祖国医学“慢肾衰 腹痛”范畴，证属“脾肾阳虚 浊毒内蕴” 。2.西医诊断依据：（1）老年女性，因“乏力伴浮肿 4 年余，腹痛 2 天”入院。既往高血压病史 5 年余，2 年前发现血糖升高，时有低血糖反应，未应用降糖药物及胰岛素治疗。（2）入院症见：周身乏力不适，双下肢明显，无头晕头痛，皮肤瘙痒，脱皮，偶感胸闷、憋气，偶有恶心，无呕吐，畏寒怕冷，腹痛明显，双下肢轻微浮肿，超滤量未统计，尿量少未统计，纳差，时感胃脘部胀满感，眠可，大便 2 日未行。（3）体检：T37.3C，P78 次/分，R19 次/分，BP180
4、/100mmhg，心率 78 次/分，律齐，心尖区可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音；左肺呼吸音低，左下肺可及湿罗音，腹软，全腹明显压痛及反跳痛，肌紧张，肝区叩痛（-） ，双下肢轻微浮肿。（4）腹透液常规：白细胞 1200106/l。霉菌阴性。1.中医鉴别诊断：（1）虚劳:多以气血阴阳亏虚为主，而无挟痰、挟淤、挟湿等实证之象，本患者乏力等气虚之象，同时可见双下肢浮肿等挟湿之象，故两者可鉴别。（2）湿热内蕴之慢肾衰：多有明显口干口苦，不欲饮水，大便质粘而臭，小便黄赤，舌质多红，苔黄腻，多为水湿内停日久蕴而成热，或外感热毒而致。2.西医鉴别诊断：（1）急性肾衰：肾功能多在短期内迅速恶化，多有明确的
5、肾前性或肾后性因素，部分患者肾功能可全部或部分恢复。本患者血肌酐呈慢性增长，无明显急性加重因素。（2）糖尿病引起的肾功能不全：后者多先糖尿病多年，尿检尿蛋白异常，后出现肾功能损伤，据病史、辅助检查等可做鉴别。同时结合肾穿刺活检，将有助于进一步鉴别。1.肾内科护理常规，二级护理，低盐优质高蛋白饮食。2.完善各项辅助检查以协助诊治。3.给予硝苯地平缓释片 40mg bid，酒石酸美托洛尔 50mg bid 以控制血压,双密达莫片 50mg tid 以抗血小板聚集，甲钴胺片0.5mgtid 以营养神经，叶酸片 10mgtid，促红细胞生成素 3000uih3次/周以纠正贫血，雷贝拉唑肠溶片 10mg
6、bid 抑酸止痛，华仁 1.5%腹透液 2L 保留 4 小时一天 1 次，华仁 2.5%腹透液 2L 保留 4 小时一天 2 次，仁 2.5%腹透液 2L 保留次日晨以规律透析。给予硫酸阿米卡星及头孢曲松钠入腹透液以抗感染。4.中药补肾健脾温阳，方为康肾 3 号加减，方如下：制附子 12g 桂枝 9g 党参 15g 炙黄芪 20g 覆盆子 15g 菟丝子 15g 山茱萸 15g 枸杞 15g 熟大黄 15g 公英 30g 丹参 30g 川芎 15g 茯苓 15g 车前子（包）12g 泽泻 12g 山药 15g上药加水 300ml，水煎 30 分钟，取汁 200ml，二煎加水300ml，煎煮 1
7、5 分钟，取汁 100ml，两煎相混，早晚餐后分服，日一剂,因患者已行透析治疗，纳差，感恶心，拒绝服用中药，故暂不服用。5.避风寒，畅情志，调饮食，适劳逸。刁亚军2013-11-27，10:00 刁亚军主治医师查房记录患者入院第 2 天，因“乏力伴浮肿 3 年余。 ”入院，今日查房症见：周身乏力不适稍好转，无咳血，无恶寒发热，无头晕头痛，皮肤瘙痒，脱皮，无明显胸闷、憋气，无胃脘部不适，无恶心、呕吐，无腹痛、大便 2 次，质稀，周身乏力不适，无头晕头痛，皮肤瘙痒，脱皮，无胸闷、憋气，无恶心，无腹痛、腹泻，双下肢无浮肿，超滤量约 1000ml，尿量少未统计，纳可，眠可，大便日一次。BP130/80
8、mmhg，心率 60 次/分，律齐，心尖区可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音；左肺呼吸音低，左下肺可及湿罗音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝区叩痛（+-） ，双下肢无浮肿。患者形体偏胖，神志清晰，双目少神，面色苍白，言语清晰无力，口中尿味，舌淡，苔白微腻，脉沉细。检查示：血生化：钠 135mmol/L，氯 92mmol/L，钙 2.00mmol/L，镁： 2.1mmol/l，磷 2.00mmol/L，尿素氮29.7mmol/L，肌酐 960.0umol/L，尿酸 544.0mmol/L，血常规：血红蛋白 102g/L，平均红细胞体积：85.0fl，凝血五项：纤维蛋白原5.48g/L。刁亚军主治医师
9、查房：结合病史症状，查体后同意目前诊断：中医诊断：1.慢肾衰（脾肾阳虚） ，西医诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血，肾性高血压 2.2 型糖尿病 3.慢性心功能不全 心功能 II 级，分析病情：患者素体肾气亏虚，肾病日久及脾，导致脾肾双亏，舌质淡，苔白腻，脉沉均为“脾肾阳虚”之象，综合脉诊，四诊合参，本病当属祖国医学“慢肾衰”范畴，证属“脾肾阳虚” 。应与脾肾气虚相鉴别，后者无明显畏寒肢冷，可进行鉴别，治疗上给予降压，营养神经，保护胃粘膜，改善微循环等对症处理。中药补肾健脾温阳，方为康肾 3 号加减，方中炙附子、桂枝温补脾肾之阳气，党参、炙黄芪益气，覆盆子、菟丝子、山茱萸、枸杞、山药补肾，熟大黄、丹参、川芎行气活血，茯苓、车前子、泽泻利湿。处方如下：制附子 12g 桂枝 9g 党参 15g 炙黄芪 20g 覆盆子 15g 菟丝子 15g 山茱萸 15g 枸杞 15g 熟大黄 15g 公英 30g 丹参 30g 川芎 15g 茯苓 15g 车前子（包）12g 泽泻 12g 山药 15g上药加水 300ml，水煎 30 分钟，取汁 200ml，二煎加水 300ml，煎煮 15 分钟，取汁 100ml，两煎相混，早晚餐后分服，日一剂,因患者已行透析治疗，应限制入水量，暂时不口服。邓波
