1、 湖北省特种作业人员考试申请表申 请 人 姓 名 性 别 男 女文化程度高中以上高中初中 专业工龄1 年以上1 年312 月身份证号 证书编号培训考核作业项目 电工作业 高压电工作业 低压电工作业 防爆电气作业 焊接与热切割作业 熔化焊接与热切割作业 压力焊作业 钎焊作业 高处作业 登高架设作业 高处安装、维护、拆除作业 制冷与空调作业 制冷与空调设备运行操作作业 制冷与空调设备安装修理作业 工程机械施工作业 挖掘机 装载机 铲车 其它 危险化学品安全作业 光气及光气化工艺作业 氯碱电解工艺作业 氯化工艺作业硝化工艺作业 合成氨工艺作业 裂解（裂化）工艺作业氟化工艺作业 加氢工艺作业 重氮化工
2、艺作业氧化工艺作业培训日期 培训日期： 年 月 日至 月 日（申请人签字）： 考试日期理论： 年 月 日实操： 年 月 日申请人签字：申 请 人 手 机（或电话） 邮政编码单位电话 联系人单位全称单位地址身份证明将身份证正面的复印件在此处粘牢将身份证反面的复印件在此处粘牢 相关声明 本人对所写的以上内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期：健康证明（此栏由合法的体检单位或用人单位填写有效）经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。（公章）年 月 日培训证明经过其申请项目的专业培训，符合国家安全生产监督局颁布的相应考核大纲要求，其工作经历与年限符合现行相应考核大纲规定。具从事该岗位工作的能力。本单位对培训情况真实性负责。（公章）年 月 日理论考试成绩 主讲人 监考人实作考试成绩 主考人 监考人第一次复审时间 第二次复审时间
