1、1郴州市第三人民医院药历建立日期：2010 年 4 月 5 日 建立人： 李魏嶙 姓名 黄大宝 性别 男 出生日期 2010.03.05 住院号 22041住院时间：2010 年 03 月 25 日 出院时间：2010 年 04 月 05 日籍贯：郴州 民族：汉 工作单位：郴州市鲁塘镇联系方式 15211796441 科别：新生儿科不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无药物依耐史、无烟酒等不良嗜好。既往病史：患儿 3 月 5 日出生后即转入我院新生儿科诊治，诊断为：1.足月小样儿；2.新生儿湿肺；3.缺氧性脑损伤；4.新生儿毒性红斑；5.黄疸。经抗感染、补液、呼吸支持等对症支持治疗，患者病情好转，于
2、 3 月 9 日出院。既往用药史：无。家族史： 否认家族遗传病史过敏史： 无药物不良反应及处置史：不详 入院诊断：支气管肺炎出院诊断：支气管肺炎，败血症。临床诊断要点：目前诊断：支气管肺炎。鉴别诊断： 无治疗原则：保持呼吸道通畅，完善相关检查，积极抗炎，清肺化痰，对症支持治疗，维持内环境稳定。2主 要 治 疗 药 物：药物名称 用量 用法 起止时间 用药目的维生素 k1 注射液 3mg 静推 Qd 2010.03.25-03.29 新生儿补充维生素k1糜蛋白酶注射液 利巴韦林注射液 NS 2000u0.08g2ml氧气雾化Q8 小时2010.03.25-03.29 化痰、抗病毒阿莫西林克拉维酸
3、钾针NS65mg 5 ml泵入Q12 小时2010.03.25- 03.31 抗感染氨溴索注射液10%Gs15 mg10 ml泵入Qd2010.03.25- 04.05 化痰复方氨基酸10%Gs浓氯化钠20ml 80 ml 2 ml泵入Qd2010.03.26 营养支持万古霉素针10%Gs25 mg 20ml泵入Q8h2010.03.312010.04.05 败血症抗感染药 物 治 疗 日 志姓名：黄大宝 性别： 男 年龄：20 天 住院号： 22041 病区：新生儿科 2010.03.25一、首次病程：患者黄大宝，男，20 天，新生儿，体重 2.2Kg，汉族，因鼻塞 2 天、咳嗽伴纳奶差 1
4、 天于 2010 年 03 月 25 日 12：30 入院。病史特点如下：1 新生儿，鼻塞 2 天、咳嗽伴纳奶差 1 天。2 主要临床表现：患儿于 2010 年 3 月 5 日在本院产科剖宫产出生，出生时一般情况可，出生体重 2.2 Kg。患儿出生后即转入新生儿科诊治，诊断为： 1.足月小样儿；2.新生儿湿肺；3.缺氧性脑损伤；4.新生儿毒性红斑；5.黄疸。经抗感染、补液、呼吸支持等对症支持治疗，患者病情好转，于 3 月 9 日出院。2 天前患者因受凉出现鼻塞，近 1 天出现咳嗽，伴纳奶欠佳。于今日再次入新生儿科治疗，起病以来，患者精神一般，大小便可，无发热，呼吸稍粗，无发绀，无明显咳痰。3
5、查体：T：37.0，P：160 次/分，R ：64 次/分，Wt：2.2Kg，足月小样儿貌，精神一般，反应可，前囟平软，哭声大且连续，口唇红润，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心脏体查未见明显异常，腹部稍隆，腹软，肝脾肋下未扪及肿大，吸吮反射、拥抱发射（+） 。辅助检查：2010 年 3 月 25 日本院胸片示支气管肺炎改变。4 初步诊断：支气管肺炎。二、用药情况。2010.03.251、患者情况：没有明显变化，请段文英主治医师查房，同意支气管肺炎的诊断，抽血送检做细菌及真菌培养+ 药敏。2、用药情况：静推维生素 k1 注射液 3mg，Qd，新生儿补充维生素 k1；氧气雾化吸入糜蛋白酶注射液
6、2000u +利巴韦林注射液 0.08g+NS2ml，化痰、抗病毒；泵入阿莫西林克拉维酸钾针 65mg +NS5 ml，Q12 小时，抗感染；泵入氨溴索注射液 15 mg+10%Gs10 ml，Qd ，化痰。42010.03.261、患者情况：今日患者呼吸稍粗有缓解，仍咳嗽，纳奶可，大小便可，仍有感染，且胆红素稍高，取痰送检做细菌培养+ 药敏。2、用药情况：继续静推维生素 k1 注射液 3mg，Qd，治疗新生儿黄疸；因治疗有效，用药未做变动。2010.03.271、患者情况：今日患者仍有咳嗽、气促，一般情况可，等待检验结果回报。2、用药情况：用药情况同前。2010.03.281、患者情况：今日
7、患者仍有咳嗽、气促，一般情况可，等待检验结果回报。2、用药情况：用药情况同前。2010.03.291、患者情况：今日患者仍有咳嗽、气促，双眼有较多黄色分泌物考虑“结膜炎” 。2、用药情况：用利福平滴眼液滴眼，3 次/日。2010.03.301、患者情况：今日患者咳嗽、气促好转，双眼黄色分泌物渐渐减少，肺听诊呼吸音粗，无啰音。痰培养回报，发现大肠埃希菌，对青霉素和头孢类的抗生素都敏感。2、用药情况：治疗同昨，无变化。2010.03.311、患者情况：今日血培养回报为表皮葡萄球菌感染，仅对万古霉素和环丙沙星等少数抗生素敏感，但万古霉素可引起肾脏和听神经不可逆受损，同时引起血栓性静脉炎等不良反应，将
8、此情况详细告知家属及上级医生，家属及上级医生均同意使用。2、用药情况：停用阿莫西林克拉维酸钾针，用万古霉素针 25 mg +10%Gs20ml，泵入，Q8h ，以抗血中表皮葡萄球菌感染。2010.04.21、患者情况：今日患者咳嗽、气促好转，病情稳定，一般情况可，取眼部分泌物做药敏结果，治疗同前。2、用药情况：治疗同前，无明显变化。2010.04.51、患者情况：今日患者病情稳定，一般情况可，等待眼部分泌物药敏结果，治疗同前。2、用药情况：治疗同前，无明显变化。2010.04.61、患者情况：今日患者病情稳定，一般情况可，眼部分泌物药敏结果显示无菌生，送检血样做细菌及真菌4培养。2、用药情况：停用利福平滴眼液，停用万古霉素针，余治疗同前。2010.04.91、患者情况：今日患者病情稳定，一般情况可。2、用药情况：治疗同前，无明显变化。2010.04.121、患者情况：今日患者病情稳定，一般情况可，血培养回报示无菌生长，提示败血症已治愈。2、用药情况：患者治愈，准备出院。治疗药物总结此患者为支气管肺炎，败血症，于 2010 年 3 月 25 日入院，并及时做痰、血及眼分泌物药物培养，及时选用万古霉素及利福平滴眼液，并充分认识药品的不良反应，及时和家属沟通，取得了家属的理解，用药合理有效，患者治愈出院。
