1、第五章 胸部检查,第五节 心脏,心脏物理检查的基本条件,一、安静的环境 二、充足的光线，来自患者的左侧 三、患者多取卧位或坐位，检查者在其右侧 四、适宜的听诊器,内 容,一、视 诊 二、触 诊 三、叩 诊 四、听 诊,一、 视 诊,检查方法：视诊时患者尽可能取仰卧位，检查者站在患者的右侧，必要时视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：（一）胸廓畸形 （二）心尖搏动 （三）心前区异常搏动,（一）胸廓畸形,1、心前区隆起 （1）胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液,（一）胸廓畸形,1、心前区隆起 （2）胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起见
2、于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张,（一）胸廓畸形,2、扁平胸 前胸扁平，常伴胸椎生理弧度消失。 3、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病 鸡胸可伴有马方综合征,（二）心尖搏动,概念：心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位，形成心尖搏动正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm,（二）心尖搏动,心尖搏动的变化及临床表现 1、心尖搏动移位 （1）生理性因素 体位 横膈位置的影响 （2）病理性因素 心脏本身的因素 心脏以外的因素 纵隔移位一侧胸膜粘连、增厚或肺不张心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 横
3、膈移位,（二）心尖搏动,2、心尖搏动强度与范围的改变 生理情况 心尖搏动增强 运动、激动 心尖搏动减弱 病理情况 心尖搏动增强 发热、贫血、甲亢、左室肥厚 心尖搏动减弱 心脏的因素 扩心病、AMI、心包积液、缩窄性心包炎 心脏外因素 肺气肿、胸腔积液、气胸,3、负性心尖搏动概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷见于： 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟向转位）,（二）心尖搏动,（三）心前区搏动,1、胸骨中下段左缘搏动见于： 右心室肥大 2、剑突下搏动见于： 右心室肥大 腹主动脉瘤,（三）心前区搏动,3、心底部搏动 胸骨左缘第2肋间见于： 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间见于： 主动脉弓动脉瘤、
4、升主动脉扩张,二、 触 诊,触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际） 示指、中指及环指的指腹并拢,心脏触诊,二、触诊,（一）心尖搏动及心前区搏动 心尖区抬举性搏动：强有力的心尖搏动使手指抬起并停留片刻。 左室肥厚的体征,二、触诊,（二）震颤 是器质性心血管病的特征性 体征之一 概念：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘 机制：与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致,心前区震颤的临床意义,二、触诊,（三）心包摩擦感 部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间 时相：收缩期、舒张期双相 触
5、诊：粗糙摩擦感 收缩期 前倾体位 呼气末,三、 叩 诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊结果：相对浊音界与绝对浊音界相对浊音界反映心脏的实际大小,三、叩 诊,（一）叩诊方法（间接叩诊法） 患者平卧位：板指与肋间平行从清浊 患者坐位：板指与肋间垂直从清浊,三、叩 诊,（二）叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始，由外而内，逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间由外而内逐个肋间向上，直至第2肋间,三、叩 诊,（三）正常心浊音界正常心浊音界 （四）心浊音界各部的组成 心左界：肺动脉段、左心耳、左心室 心右界：升主动脉和上腔静脉、右心房,三、
6、叩 诊,（五）心浊音界改变及其临床意义 1、心脏以外因素 造成心脏移位或心浊音界改变 一侧胸腔积液、气胸心界移向健侧 一侧胸膜粘连、增厚、肺不张心界移向病侧 腹水或腹腔肿瘤使横膈抬高、心脏横位心界向左增大 肺气肿心浊音界变小,三、叩 诊,2、心脏本身病变 （1）左心室增大 表现：心浊音界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病 （2）右心室增大 表现：心界向两侧增大 见于：肺心病或单纯二尖瓣狭窄 （3）左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病,三、叩 诊,（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大 表现：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满 或膨出，梨形心 （二尖瓣型心） 见于： 二尖瓣狭窄 （5）升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：胸骨右缘1、2肋间心浊音界增宽 （6）心包积液 表现：心界向两侧增大，相对与绝对浊音界几乎相同，同时心浊音界随体位而改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性改变,叩诊附图1,心脏的绝对浊音界和相对浊音界,返回,叩诊附图2,正常成人心脏相对浊音界,返回,叩诊附图3,返回,心脏各部在胸壁的投影,返回,主动脉瓣关闭不全的心浊音界 （靴形心）,二尖瓣狭窄梨形心 见：双心影，第三弓,返回,
