1、科室: 内科 姓名: 赵妥力哈 性别: 女 年龄: 71 住院号: 0234 床位号: 47 住院病历 主诉：右臂及右肩背部皮疹伴疼痛 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右臂及右肩背部疼痛，局部给予物理温敷并外敷膏药治疗（具体不详） ，症状未见缓解，左臂渐出现散在红色皮疹，高出皮肤，部分皮疹出现水泡，泡液清晰，未重视，皮疹渐增多，向右上臂及右肩背蔓延。疼痛剧烈，患者于今日来我院就诊，门诊以“带状疱疹”收住入院。病程中患者食欲精神差，睡眠欠佳，二便正常。既往史：既往健康，无高血压、心脏病、肾脏疾病等慢性病史，否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，无手术、外伤史，无药物过敏
2、史。个人史：原籍甘肃，长期居住临夏，未到过地方病流行区及疫区，生活规律，饮食习惯良好，月经婚育史：14 51，无痛经及闭经史，无白带异常增多史，已婚育，现有子女3-428-303 人，爱人及子女均体健。家 族 史：否认家族中有遗传性疾病及传染性疾病史。体 格 检 查 T 37.5, P86 次/分， R19 次/分， BP130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。右臂及右肩背部可见散在红色皮疹，高出皮肤，部分皮疹出现水泡，水泡呈串簇样，部分水泡已结痂。全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小、形态如常，眼睑无水肿，
3、巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力佳，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，无牙龈出血，舌质淡红，薄白苔，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干性罗音及细湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动在剑突下明显，未触及震颤，心界无扩大，心率 86 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区可闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性，未触及包块，肝脾未触及，肝上界位于右锁中线第五肋间，肝区无叩击痛，无
4、移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射（腹壁反射、肱二头肌键反射、膝腱反射）正常存在，病理反射（巴彬期基氏征，踝阵挛）未引出。初步诊断：带状疱疹医师签名： 姓名：赵妥力哈 职业：农民性别：女 工作单位：临夏县红台乡年龄：71 岁 入院日期：2013.11.20民族：汉族 记录日期：2013.11.20籍贯：甘肃省 病史陈述者：患者婚姻：已婚 可靠程序：可靠科室: 内科 姓名: 赵妥力哈 性别: 女 年龄: 71 住院号: 0234 床位号: 47 2013.11.20 首次病程记录患者赵妥力哈，女，71 岁，农民，系红台乡王
5、堡村人，因“右臂及右肩背部皮疹伴疼痛 3天”入院治疗。患者于入院前 3 天无明显诱因出现右臂及右肩背部疼痛，局部给予物理温敷并外敷膏药治疗（具体不详） ，症状未见缓解，左臂渐出现散在红色皮疹，高出皮肤，部分皮疹出现水泡，泡液清晰，未重视，皮疹渐增多，向右上臂及右肩背蔓延。疼痛剧烈，患者于今日来我院就诊，门诊以“带状疱疹”收住入院。病程中患者食欲精神差，睡眠欠佳，二便正常。入院查体: T 37.5 P86 次/分 R19 次/分 BP130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。右臂及右肩背部可见散在红色皮疹，
6、高出皮肤，部分皮疹出现水泡，水泡呈串簇样，部分水泡已结痂。全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小、形态如常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力佳，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，无牙龈出血，舌质淡红，薄白苔，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干性罗音及细湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动在剑突下明显，未触及震颤，心界无扩大，心率 86 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区可闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静
7、脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性，未触及包块，肝脾未触及，肝上界位于右锁中线第五肋间，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射（腹壁反射、肱二头肌键反射、膝腱反射）正常存在，病理反射（巴彬期基氏征，踝阵挛）未引出。初步诊断：带状疱疹医师签名： 科室: 内科 姓名: 赵妥力哈 性别: 女 年龄: 71 住院号: 0234 床位号: 47 2013.11.21 院长查房记录患者，女，71 岁，主因“右臂及右肩背部皮疹伴疼痛 3 天”入院治疗，入院后给予抗炎抗病毒等治疗，今日查房，患者自述输液后未感不适，夜
8、间睡眠可，食欲精神差，右背部及右肩背部疼痛剧烈。查体同前，今日贾院长查房指示：继续原治疗方案，密观。医师签名：2013.11.22 主治医师查房记录今日查房，患者自述夜间睡眠差，食欲精神差，右背部及右肩背部疼痛剧烈，未见新皮疹出现，查体同前。今日主治医师何玉明查房后调整用药，密观。医师签名：2013.11.23今日查房，患者自述食欲睡眠可，精神欠佳，右背部及右肩背部疼痛减轻，部分皮疹颜色变黑，未见新皮疹出现。查体：生命体征平稳，余查体同前。治疗同前，密观。医师签名：2013.11.24患者入院后经给予抗病毒及对症治疗后病情趋于缓解，查体：生命体征平稳，皮疹大部分结痂消退。今日患者要求出院，请示上级医师后办理出院手续。医师签名：科室: 内科 姓名: 赵妥力哈 性别: 女 年龄: 71 住院号: 0234 床位号: 47
