1、重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / / / / / /门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗
2、效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 经济状况1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：
3、患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没
4、有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法 ，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法 ，属于犯罪行为的。9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无” 。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日危险性 0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级 ) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级）
5、目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / / / / /自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会功能情况社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事
6、次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1 无 2 有 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 是否转诊1 否 2 是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg1 生活劳动能力 2 职业训练
7、 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 康复措施/ 本次随访分类 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4实验室检查：记录从上次随访到此次
8、随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
