1、教案首页第 1 次课 授课时间 2016.09.28 课程名称 缺铁性贫血 教员 魏文婷 学时 20 分钟基本教材 内科学 第七版 人民卫生出版社教学目的与要求：1.了解缺铁性贫血的流行病学情况。2.掌握缺铁性贫血的病 因 、 特 征 性 临 床 表 现 、 常 用 实 验 室 检 查 、 诊断 要 点 。3.熟 悉 铁 代 谢 生 理 过 程 。大体内容与时间安排，教学方法缺铁性贫血的流行病学概论 2 分钟 缺铁性贫血的定义理解 2 分钟 铁代谢、缺铁性贫血的病 因 6 分 钟 缺铁性贫血的特征性临床表现、实验室检查 8 分 钟 缺铁性贫血的诊断要点小结 2 分钟教学重点，难点：重点：缺铁性
2、贫血特征性临床表现、实验室检查难点：铁代谢生理过程教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间 分配1.缺铁性贫血的流行病学概况摘要：尽管铁是地球上第 4 种最常见的元素，铁缺乏仍然是全球发展中国家以及发达国家最常见的营养缺乏性疾病之一，其发病率在发展中国家和发达国家分别在 50和 10左右，并且在儿童和分娩妇女中发病率较高。由于缺铁性贫血会对人体行为、发育、工作能力和免疫力产生影响，缺铁性贫血已经成为公共卫生长期研究的一个重要问题。 本节课程将通过对“缺铁性贫血”从病因、发病机制、临床表现、实验室检查等方面进行讲解，提高学生对缺铁性贫血临床诊断能力。2.缺铁性贫血的概念理解概念：缺铁性贫血是由缺铁
3、引起的小细胞低色素贫血及相关的缺铁异常。理解：定义中的关键词有哪些呢？1.“缺铁引起”指明病因为铁缺乏，在后面我们会通过铁代谢的过程详细分析导致铁缺乏的三大病因。2.“小细胞低色素贫血”明确了 IDA 的贫血类型。回顾缺血诊断及贫血分类，与后续大细胞性贫血-营养不良性贫血进行区分。3.“缺铁异常”即后续所要讲授的缺铁引起的特殊临床表现及实验室检查指标异常。3.铁代谢：常人体内铁的含量为 3560mg/kg。其中 6570%存在于循环红细胞的血红蛋白中，2530%为贮存铁， 以铁蛋白及含铁血黄素的形式存在于网状内皮系统（肝、脾、骨髓等）中，约 5%存在于肌红蛋白及各种含铁的酶（过氧化氢酶、过氧化
4、物酶、细胞色素等）中。人体需要的铁来源于食物和衰老红细胞破坏后释放的铁。一般食物中所含的铁仅约 510%能被吸收。植物中的铁吸收率低， 而动物性食物中铁吸收率高。二价铁比三价铁容易吸收。同时食入维生素 C、果糖，氨基酸以及胃液中的盐酸均有利于铁的吸收，而食物中的磷酸、草酸，植酸则有碍于铁的吸收。铁的吸收主要在十二指肠及空肠上段进行。肠粘膜细胞有调节铁吸收的功能。这种细胞教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间 分配寿命为 23 天，在肠腔和血液之间形成一暂时保存铁的地带。在体内铁过多时，大量保存铁的肠粘膜细胞在肠腔内脱落排出体外，使铁吸收减少。相反，在缺铁和造血功能增强时，铁通过肠粘膜进入血循环
5、的量增多。从肠道吸收的铁进入血浆后，与转铁蛋白结合，输送到组织中贮存或至骨髓中参与造血。在正常情况下，约有 1/3 的转铁 蛋白与铁结合，结合的铁就是血清铁。其余的 2/3 转铁蛋白，仍具有与铁结合的能力，在体外加上一定量的铁可使其成饱和状态，所加的铁量称为未饱和铁结合 力。血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力。血清铁与血清总铁结合力的百分比值称为血清铁饱和度。衰老红细胞破坏后放出的血红蛋白及其他铁蛋白分解代谢释放出来的铁又可有效地用来重新合成血红蛋白和铁化合物。正常人体每日损失的铁量极微，不超过 15 微克/kg.d。主要由胆汁、尿液、汗液和脱落的粘膜细胞排出。4.缺铁性贫血的病因：
6、1 摄入不足饮食中铁的供给不足为导致缺铁性贫血的重要原因。正常成人体内每日需要量约为 11.5mg，妊娠哺乳妇女则需要约为 46mg，若补充不足，则易发生缺铁性贫血。2 吸收障碍由于长期腹泻、消化道畸形、肠吸收不良等引起铁的吸收障碍时也可导致缺铁性贫血。3 丢失过多食物过敏、肠息肉、美克尔憩室、钩虫病等也可引起肠道失血。失血 1ml 就相当于失铁 05mg，长期小量失血都是发生缺铁性贫血的重要原因。长期反复患感染性疾病，可因消耗增多而引起贫血。5.缺铁性贫血的临床表现一般表现：皮肤、粘膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔粘膜及甲床最为明显。易感疲乏无力，精神不振，食欲减退，可诉头晕、眼前发黑，耳鸣等
7、。组织缺铁特殊表现：皮肤干燥、毛发易脱落、反甲、匙状甲、粘膜损害：口角炎、舌炎，plummer-vision 综合征（缺铁性吞咽困难）。精神行为异常：烦躁易怒、注意力不集中、异食癖。教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间 分配6.缺铁性贫血的实验室检查1.血象：以血红蛋白量减低为主。贫血早期红细胞数不减少，随着病情的发展红细胞数也减少。红细胞平均容积小于正常，红细胞平均血红蛋白量和红细胞平均血红蛋白浓度均减低。网织红细胞数正常。血涂片可见红细胞大小不一、中央浅染区增大。红细胞脆性降低。2.铁代谢检查：血清铁减低，dL。血清总铁结合力增加，370g/dL。血清铁饱和度明显下降，15%。3.骨髓象
8、：骨髓有核细胞增生活跃，严重病例也可增生低下。粒、红比例正常或后者增多。红细胞系统中以中幼和晚幼红细胞增加明 显。各期红细胞胞体均较小，胞浆量少，染色偏蓝，因而显示胞浆成熟程度较胞核差。以普鲁氏蓝染色法可见铁粒幼红细胞减少，往往低于 1.5%以下。白细胞系 统无特殊改变。巨核细胞多正常。7.缺铁性贫血的诊断要点诊断：根据临床表现结合发病年龄、病因及临床表现、实验室检查可作出诊断。血红蛋白量比红细胞数降低明显及红细胞的形态改变对诊断意义较大。诊断本病一般不需做骨髓检查。如临床表现不典型时可试用铁剂治疗，如给药后网织红细胞升高、贫血改善，则有助于诊 断。必要时可做骨髓检查（包括铁粒幼红细胞和含铁血
9、黄素普鲁氏蓝染色检查），以及血清铁含量，血清铁结合力等铁代谢检查。诊断明确后还应进一步找出发病原 因（如有无食物过敏、肠道慢性失血、寄生虫病等），以便对因治疗。8.课后案例讨论患者女性,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌1 个月来诊。 1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮 14
10、岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间 分配黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 实验室检Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC6.5?109/L, 分类:中性分叶 70%，淋巴 27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞 1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁 50g/dl。 问题：1.该患者何诊断可能性大？诊断依据是什么？2.还需做何进一步检查？分析 一、 诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二) 诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.血清铁低 二、 鉴别诊断(5 分) 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查(4 分) 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮
