1、关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带的康复教育【摘要】目的探讨关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带(ACL)的康复训练效果。方法对 13 例前交叉韧带断裂的患者,在关节镜下采用 6-8 股腘绳肌肌腱进行单束双隧道重建,4 孔指骨钢板对移植物行悬吊式固定术后，进行科学严格的康复训练。术后 1a 随访,并按照 Lysholm 膝关节评 分标准评价效果。结果12 例患者(92.31%)Lachman 试验阴性,1 例患者 Lachman 试验阳性,12例患者轴移试验阴性,1 例患者阳性。按照 Lysholm 膝关节评分标准,评分从 47.771.96 提高至 95.
2、384.74,差异有 显著性意义(P0.01) 。结论对关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带的患者进行科学严密的康复训练，是恢复膝关节稳定性的重要环节。 【关键词】前交叉韧带重建腘绳肌肌腱关节镜 前交叉韧带(ACL) 的损伤和断裂如不及时修复，可造成膝关节的失稳，引发膝关节周围其它韧带的松弛，半月板的损伤和关节软骨的退变，影响日常工作生活。ACL 重建成为普遍采用治疗的方法,近年来采用 4 股腘绳肌肌腱缝线纽扣钢板重建 ACL,但固定材料价格不菲,部分患者由于经济条件所限,不能承受。我科采用普通 4 孔指骨钢板、双隧道悬吊固定自体腘绳肌肌腱重建 ACL,固定材料价格低廉，可大幅
3、降低手术费用。术后进行严密细致的观察护理，采取科学严格的康复训练，达到了良好的治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例 13 例,男 8 例,女 5 例,年龄 19-51 岁,平均 31.8 岁,病程 1-22 个月,平均 3.7 个月。患者临床表现:打软腿 9 例,关节交锁 7 例,伴有关节疼痛 9 例,不能慢跑 11 例。查体:Lachman 试验阳性伴软性终止点 11 例,Lachman 试验 阳性伴硬性终止点 2 例,前抽屉试验阳性伴软性终止点 11 例,前抽屉试验阳性伴硬性终止点 2 例,轴移试验阳性 11例,合并 1 度膝关节外翻不稳 1 例。10 例患者
4、得到膝关节 MRI 检查,并证实 ACL 损伤,剩余 3 例患者因经济条件限制未作 MRI 检查。术前根据 Lysholm 膝关节 功能评分标准,膝关节评分为(47.771.96)。 1.2 手术方法1 做高位关节镜内外侧入路,置入关节镜及手术器械,做关节内探查，明确前交叉韧带(ACL)损伤,并处理前交叉韧带残端。将切取的半腱肌肌腱、股薄肌肌腱折叠成 3-4 股,对折处用缝线 系住,保证折叠后肌腱长度6cm,测量其总直径，不少于 6mm。从前内侧高位入路,用相应直径(与肌腱直径相同) 的空心钻作胫骨隧道钻孔。通过胫骨隧道,在股骨外髁上钻取 2cm 深隧道,将股骨隧道贯通。用带尾孔导针,依次通过
5、胫骨、股骨隧道,将肌腱对折处缝线从股骨远端外上方切口处拉出。将肌腱拉入关节内,标志线至股骨隧道内口处。股骨端缝线穿入指骨钢板的孔内,将钢板横架于股骨隧道外口,缝线拉紧固定。同法做胫骨隧道处肌腱，反复屈伸膝关节,屈膝 45,拉紧肌腱,打结固定。用支具固定膝关节在完全伸膝位。 2 结果 13 名患者,3 个月及 1a 随访时,膝关节活动度均120,至术后 1a随访时患膝活动度恢复与健膝一致。 膝关节稳定性检查,术后 1a 查体,其中 12 例患者(92.31%)Lachman试验阴性,1 例患者 Lachman 试验阳性,12 例患者轴移试验阴性,1 例患者阳性。术后 1a,患者膝关节功能得到明显
6、改观,按照 Lysholm 膝关节评分标准,评分从 47.771.96 提高至 95.384.74,差异有显著性意义(P0.01)。 3 术后康复训练 3.1 术后第一阶段（1-2 周）保持肌力，防止膝关 节不能伸直，促进伤口部位肿胀消退，预防血栓。术后第 1 天，即可开始进行踝泵练习，最大限度地有节奏地背伸、屈曲踝关节。做内收肌、股四头肌和腘绳肌等长收缩训练，直腿抬高练习，由被动练习逐步转入主动练习，每日3 次,每次 20min。前 2 周用支具固定在完全伸膝位,进行髌骨内推练习,10min次， 2 次 d。1 周后，抗阻力练习 ，即踝关节处置 1kg 沙袋。在患肢膝关节支具固定下,1 周后
7、扶双拐下地行走。先部分负重,即足尖着地,逐渐过渡到前足着地负重。 3.2 第二阶段（3-4 周）肌力、平衡能力和本体感 觉训练训练，膝关节活动度达到 90-120，拄双拐下地部分或完全负重行走。术后第 3 周开始进行渐进的膝关节活动度训练,至 4 周末活动度达到 90-120。在可调式支具固定下行渐进的膝关节的屈曲、伸直训练，每天按 5-10的速度递增屈膝角度，每日 2 次,每次 30min。下地时支具固定,保持膝关节伸直位。扶双拐行走由 1/2 着地负重至完全负重,逐渐适应后弃拐行走。在保持原肌力训练的基础上，同时进行本体感觉训练。正常韧带的本体感觉对于膝关节正常功能非常重要,目前重建技术只
8、能使膝关节得到局部的稳定性,还不能完全恢复其本体感觉2,此期可进行简单有效的骑固定自行车训练,每日 2 次,每次 20min,逐步延长训练时间。 3.3 第三阶段（5 周以后）增加灵活性和敏捷性训练，恢复日常生活活动，参加轻微体育锻炼。5-8 周膝关节活动 度练习不超过 120,9-12周膝关节活动度增加至 120-150。进行半蹲训练，带支具直腿抬高。9 周以后去除支具。进行平衡能力的训练，可骑固定自行车，单腿站立，软垫上行走，每日 2 次,每次 30min。给予行走步 态指导,避免产生与膝关节直接相关的病理步态,如提髋步态、画弧步态、股四头肌麻痹、膝关节不稳定步态等3。第 13 周,开始向
9、前匀速慢跑训练。术后 4 个月可适当进行游泳、骑自行车运动,增加关节的灵活性。术后 7-12 个月,开始侧向跑步、后退跑步训练和向前变速跑步训练。1 年后取消活动限制，可以进行较高风险的活动如旋转性、跳跃性活动。 4 讨论 ACL 修复重建术后，正确的康复治疗是获得良好手术效果的重要环节。将膝关节运动功能恢复到最佳程度，是术后康复治疗的最终目标。本组病例采用科学严密的康复训练程序，实施过程中进行指导和监督，掌握尺度,循序渐进，防止训练过度和偏废训练。本组病例术后早期应用支具收到良好效果，术后早期病人肌力不足，本体感觉尚未恢复，佩带支具可起到抵抗不正常运动应力，增加膝关节稳定的作用。谷莉等学者认
10、为4术后股四头肌力和本体感觉恢复的呈正相关趋势,提示肌力训练和本体感觉训练间可能存在相互促进的作用。所以下肢肌力训练贯穿康复训练始终，进行肌力强化训练，特别要加强肌肉力量韧性的康复，注重本体感觉和平衡能力的训练。本组病例均按照制定的康复训练计划逐步实施，取得了满意的临床效果。 参考文献 1赵晓 勇 ,苏江宁,李旭明等.关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带J.中国矫形外科杂志，2006，14（8）：591-592. 2高 树海 ,朱卫洁.人工韧带重建后交叉韧带J.潍坊医学报,2005,27(4):300. 3王亦璁主编.膝关节外科的基础和临床M.北京: 人民卫生出版社，1999：81-82. 4谷莉，周谋望，陈亚平等.前交叉韧带重建术后影响本体感觉恢复的因素J.中国康复医 2007，22（12）：1096.
