1、头痛和诊断与处理,头痛是指头颅上半部，即眉弓以上到枕部区域内的疼痛。头痛是一个极为常见的临床症状，大约90%人群一生中都经历过头痛，40岁以前经历过严重头痛者为40%。在神经科门诊，因单纯头痛就诊者，约占全部就诊人数的40%。,头痛的病因和发病机制十分复杂，据估计有300余种生理和病理的情况可以引起头痛，这些情况可以是颅内的或系统的，功能的或结构的障碍，也可以是人格或境遇问题。这些因素可以单独出现，也可联合出现。虽然大多数头痛并非由至关重要的原因引起，通常预后良好；只有少数头痛是由于某些严重疾病所致，在这种情况下，头痛往往是病人的一种危险信号。,由于引起头痛的情况甚为复杂，相互间又缺乏固定的头
2、痛模式，头痛的严重程度与病理改变间并非完全一致，头痛的预后估计并非容易。因此，面对一个头痛患者，无论可能呈良性经过或恶性经过的，都应认真对待，及时和正确地处理；否则就会导致病人的身心痛苦，甚至危及生命。,头痛的痛敏结构与发病机制1、 痛敏结构(1) 头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜及颅外动脉；(2) 眼、耳、牙、鼻窦、口腔、咽部及鼻腔粘膜；(3) 颈部肌肉和第2、3颈神经；(4) 颅内大静脉窦及其分支；(5) 颅底硬脑膜；,(6)硬脑膜动脉（脑膜前动脉及脑膜中动脉）；(7) 脑底动脉环及其主要分支；(8)第、对颅神经，可能还有第、对颅神经；(9)脑干导水管周围的灰质，可能还有丘脑感觉神经核。 脑
3、组织本身并没有感觉神经分布，大多数硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑室的室管膜和脉络丛及颅骨没有或少有感觉神经分布，对疼痛不敏感,2、 痛觉的神经分布及传导（1）第对颅神经：主要分布于耳前的额顶区、面部、耳、鼻及鼻窦、牙、舌、口腔粘膜、颅前凹及颅中凹，可出现三叉神经分布区域的疼痛，如面部、额、颞及顶前部的疼痛。三叉神经的痛觉纤维到达三叉神经脊束核，再经丘脑到达中央后回感觉中枢的下三分之一部位；（2）第、对颅神经：主要分布于外耳道、口咽部及颅后凹硬脑膜。这些部位病损可出现枕部、耳后及耳咽部疼痛。纤维进入三叉神经脊束核和孤束核；,（3）2、3颈神经：主要分布于颈枕部及颅后凹的硬脑膜。这些部位的损害可出现枕
4、颈部及耳后痛。痛觉纤维进入C23的后角。（4）自主神经；（5）第对质神经。 3、 头痛发生的机制（1）脑底大血管及其分支的伸展和牵张；（2）颅内动脉扩张；（3）痛敏结构（特别是动脉）内或其邻近部位的炎症；（4）头颈部骨骼肌持续性收缩；,（5）眼、耳、鼻及鼻窦、口咽部的有害刺激；（6）颅内占位病变对某些颅神经及颈神经的直接压迫；（7）高级神经活动障碍及癫痫等；（8）体内某些生物化学物质含量的变化。 1)内啡肽水平有变化 2)5HT和血小板含量及功能变化； 3)血糖水平的变化； 4)儿茶酚胺及多巴胺-羟化酶活性变化； 5)前列环素水平的变化； 6) 组胺水平的变化。,分类（1998年国际头痛协会）
5、1、 偏头痛；2、 紧张性头痛；3、 丛集性头痛和慢性发作性侧偏头痛；4、 与结构疾病无关的杂类头痛；5、 与头外伤有关的头痛；6、 与血管疾病有关的头痛；7、 与非血管疾病有关的头痛；8、 与某些物质或物质戒断有关的头痛；9、 与非头部感染有关的头痛；,10、与代谢疾病有关的头痛；11、与头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙齿、口腔或其他面或头颅结构有关的头痛；12、颅神经痛、神经干痛或传入性疼痛；13、不能分类的头痛。,诊断性评价1、 一般资料（1）一般健康状况 1） 体重、内外科疾病； 2） 过去和现在的服药史； 3） 中毒史； 4） 情绪和睡眠状态。（2）家庭史；（3）职业；（4）先兆症状；（
6、5）诱发、加重或缓解因素；,（6）头痛发作的时间和持续时间； （7）头痛的性质； （8）头痛的频率； （9）伴随症状。 2、体格检查 内科检查及神经系统检查。 3、诊断性研究 （1）血、尿常规及生化分析； （2）心肺功能试验； （3）头颅和颈椎线检查； （4）EEG； （5）头颅或颈椎CT扫描；,（6）脑脊液检查； （7）脑血管造影或数字减影血管造影（DSA）； （8）其他：超声及经颅多普勒超声、诱发电位、磁共振（MRI）、SPECT或PET、EMG脊髓造影、皮温图检查及其耳、鼻及鼻窦、口腔等检查。,各类头痛的诊断标准 1988年国际头痛协会编制了各类头痛的诊断标准。例如：例一：无先兆有偏头痛
7、的诊断标准。1、符合下述24项，发作至少5次以上；2、若不治疗，每次发作持续472小时；3、具有发下特征，至少2项（1）单侧性；（2）搏动性；（3）活动被强烈抑制甚至或不敢活动；（4）活动后头痛加重。,4、 发作期间有下列之一 （1）恶心和呕吐； （2）畏光和畏声。5、 无其他已知类似疾病 （1）病史和躯体的其他方面正常； （2）无其他已知类似疾病。,例二：发作性紧张性头痛的诊断标准 1、 符合下述24项，发作至少10次以上，头痛时间：180天/年（15天/月） 2、 具有以下特征，至少2项 （1）压迫性或紧缩性疼痛； （2）轻度或中度疼痛。 （3）双侧性疼痛； （4）日常活动不加重疼痛。,3
8、、 具有下列两项 （1）无恶心或呕吐； （2）无畏光和畏声或仅有二者之一。 4、 至少具有下列之一 （1）病史、体检和神经系统检查不提示 有器质性疾病证据； （2）病史和/或内科检查和/或神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的检查排除； （3）虽有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系。,治疗1、 流产性治疗（1）治疗目的：减轻或中断头痛的发作和发展。（2）适应征 1)头痛发作每周少于2次； 2)对预防用药有反指征； 3)药物耐受性低，不能达到有效的预防 治疗的剂量。（3）方法 1)药物治疗（表202）； 2)非药物治疗；,表202症状性头痛的药物治疗,3）心理治疗 4）针炙； 5) 吸氧（面罩吸氧或高压氧治疗）。 1、病因治疗 寻找病因并采取相应措施减轻或消除疼痛； 2、预防性治疗 治疗的目的为预防头痛的发作或降低发作的频率和强度。 （1）药物治疗（表203） （2）非药物治疗； 1)心理治疗； 2)生理反馈； 3)针炙治疗。,4、症状性治疗 对偶发作偏头痛或严重头痛所致的恶心、呕吐者需要症状性治疗，可选用镇痛剂、非激素类抗炎剂、可待因、奋乃静和氯丙嗪等。,
