1、 方剂心得十讲焦树德着-第一讲 临床运用方剂需要注意的问题前人的方剂，皆为医学理论精华和临床宝贵经验密切结合融汇集积而成,是留给后人的宝贵财富，我们必须很好地继承与发扬。前人的许多方剂，组织严谨，配伍巧妙，直到今天，依法使用，仍有良效，成为临床上经常应用的方剂。但是，我们在使用这些方剂时，也应注意到古今生活不同，社会环境不同，人的禀赋、饮食、居住、病因等也均有不同：所以，我们在临床上运用前人的方剂时，既要学习与掌握前人关于方剂的法度规矩、严谨的组方理论和宝贵的临床经验，又要注意运用中医理论按照辨证论治的方法，结合具体情况，对前人的方剂进行加减化裁而灵活运用，才能使方证合宜，提高疗效。虽然我们强
2、调对方剂一定要灵活运用，但是也不能灵活得无法无度，随便拼凑，有药无方，头痛医头，脚痛医脚。故提出以下应注意的一些问题，与大家共勉。1、密切结合辩证论治用中医理论指导方剂的临床运用中国医药学几千年来逐步形成了辨证论治的独特医疗体系，使这门既能发挥保健长寿作用又具临床治疗效果的医学科学，达到了医疗艺术的境地，对中华民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辩证论治的具体内容，包括理、法、方、药等几个方面。理、法、方、药是密切联系在一起的， 理贯穿在法、方、药之中，不能截然分开。 理就是中医理论，也就是说中医治病要用中医理论指导，其中的 方 ，就是指方剂的运用而言。方剂俗称药方 ，药方是用药组成的，可见方、药是
3、辩证论治的重要组成部分。组成药方要符合法 （治疗法则）的要求， 法的确立，是在运用中医理论对疾病进行辩证，辨认出疾病的证候并找出主证后而确定的。所以说理、法、方、药是密切联系的。方 、 药既然是辨证论治的重要组成部分，所以在临证时，要密切结合辩证，在中医药理论指导下灵活运用方剂，例如对病人经过辩证，确认患者证属外感病风寒束表证，治疗法则确定用辛温解表（发汗）法，这时要根据法去选方 ，选方也要根据具体情况，因人、因地、因时灵活掌握。上证病人，如果是在我国北方，病人又是北方人，那就可以据法选用麻黄汤（麻黄、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大枣）或入参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、人参、茯苓、桔梗、枳壳
4、、川芎、生姜、薄荷、甘草）之类的方剂；如病人是在我国南方，病人又是南方人，那就要选用香苏饮（苏叶、香附、陈皮、甘草、生姜、葱须）或连须葱白汤（连须葱白、生姜或加葛很）之类的方剂；如病人是我国中原地带者，则可选用神术散（苍朮、防风、甘草、生姜、葱白、羌活）之类的药方。可见，虽然治法都是辛温解表，但选方却有了种种不同，再进一步言之，如南方人在北方患了外感病风寒束表证，虽然也可采用辛温解表法，但不宜用麻黄汤之类的大力辛温发汗方，只可用香苏饮加荆芥、防风、豆豉之类药方，并且不可重用防风等辛温药。这是因为南方人体质柔健，皮肤细嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的体质矫壮，皮肤致密，肌腠不易疏解，非大力辛温发
5、散药不能解表之故。反之，北方人在南方患风寒束表证，也要适当照顾当地气候温和，也可选用香苏饮加荆芥、防风、羌活之类随证出入。另外，对虽是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少数民族地区，生活习惯和饮食居住特点不同，以及春夏秋冬季节气候不同等等，都要在选方时加以考虑，灵活掌握，不可千篇一律，另外，对病情轻重、转化传变等诸方面，在选方时亦应加以注意，总之，临床运用方剂时，要注意符合辩证论治的要求，并且要用中医药理论指导之，适当加减方剂中的药物或用量。2、以法统方 ， 方中有法黄帝内经中论述了许多关于治病的大法（亦称治则） ，使医家对疾病的治疗，有法可依，有规律可循。它指出气有多少，病有盛衰，
6、治有缓急，方有大小，有正治、反治，有反佐以取之 ，以及上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大法。例如寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者耎（软）之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也 。 （素问?至真要大论 ）又如：微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。 （素问?至真要大论 ）再如：因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以
7、气；精不足者，补之以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。 （素问?阴阳应像大论 ）等等。张仲景先师在伤寒杂病论中，论病、辨证、立法、选方，随证加减，依法变化，有法有方，选药精当，具体体现了内经治病大法的精神，开用方药治病的先河，垂法于万世。后世医家把治疗法则又归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消等八大法则。经过历代医家的临床运用和研究发挥，又在这八大法则基础上，结合内经治病大法的精神，创制出许多更具体的治法，例如汗法中有辛温发汗法、辛凉发汗法、滋阴发汗法等；下法中有急下存阴法、增液承气法、养血润下法等；温法中有温中健脾法、温肾助阳法、温阳化气法等；补法中又分出峻补、缓补、温补、凉补、补心、补肾
8、、补脾、补肺法等等，此不详举。还可把八法中的各法互相交叉配合，则可以说治病方法变化无穷。所以前人曾说病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。 八法之中百法备焉。 我们要时时把这些治法精神运用在辨证论治过程中。一般说，在临诊时运用中医理论，确定主证完成辨证以后，就要进行论治 。论治首先是立法（确定用何种治法） ，把治法确定以后，就要根据法去选方、用药。前人把这种方法称做以法统方 ，意思是说要根据治法的要求去选用方剂及加减药物。例如立法是辛凉解表，那么可选桑菊饮或银翘散方去随证加减。如果疾病处在初起阶段，头痛、发热、口渴、脉数、温热之邪居于卫分尚浅，则可用桑菊饮加减；如果病邪虽然仍在卫分，但病人出
9、现咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的症状，则可用银翘散加减。如果立法是急下存阴，则可选用大承气汤加减。如果立法是清泻心胃火热，佐以解毒，则可选用凉膈散加减。总之，要根据立法去选方。当然，方剂中的药物加减变化，也要体现出法中的要求，更好地反应出治法的内容，以提高疗效。前人称此为方中有法 。例如：当选用大承气汤急下存阴时，若看到病人年岁已老，平时体弱，就可以把方中的芒硝去掉，改为元明粉，这样既能达到泻下的目的，又比较平稳不伤正气。再如用凉膈散加减时，考虑到立法中还有佐以解毒 （因凉膈散证多有口舌生疮等） ，所以就可以再加银花、蒲公英等，以加强解毒，更好地满足法的要求，提高疗效。至于补有峻补、缓补、凉补、
10、温补，泻有急下、缓下以没攻补兼施等等治法，均有相应的方剂可供选用。以上仅举了几个简单例子，以说明以法统方、方中有法的精神。我们在临床辨证论治时，一定要理、法、方、药一致，选用方剂要根据治法的要求。3.运用前人成方要随证加减，灵活变化在临床上运用前人的方剂时，还应根据具体证情随证加减，灵活变化。有人主张方不在多，贵乎加减得法。我们在选用前人方剂时，决不可生搬硬套，原方照抄。当然，病情证候非常符合原方主治时，也可以使用原方剂，但药物的剂量也常常因人、因时、因地等情况的不同而与原方不同。所以绝对地、一字不变地搬用原方的情况，是很少的，绝大多数情况下要灵活加减，随证变化。例如：有一位女病人在两乳房下方
11、，沿第六、七肋走行方向生有两个象倒放的牛犄角样条状硬块，已有十多年。经辨证认为是由于肝气郁滞，气痰凝结，久病入血，气、痰、血互相积结而成。我根据疏肝行气、消痰散结的治则，选用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、枳壳行气疏肝，又加入生石决明滋肝阴、潜肝阳以助调肝行气之力。为了加强行气作用而比原方加重了香附和枳壳的用量（考虑到病人素有高血压病，恐柴胡的升阳作用对高血压不利，故第二诊（3 剂后）改用郁金而不用柴胡） 。为了增强化痰作用，改原方的陈皮为化橘红（原方为七味药，选用了四味） 。为了深入一步消散痰结，又加入白芥子辛通走散，行气豁痰，消皮里膜外之痰结。为消除肿块，除用了行气消痰之品外，又把具有解郁柔肝、
12、软坚散结、消痰核作用的消瘰丸方（牡蛎、元参、贝母）结合进来，以加强消除肿块的作用。因久病入血，气、痰、血互相积结，非用活血散瘀之品不能促其消散，故于第二诊时，加入丹参、炙山甲活血散瘀、化症消积。又考虑病已十余年，不但需要药力集中，而且需要药力持久，故另外加服了白金丸（白矾祛湿消痰，郁金解郁舒肝，兼能散瘀消恶血）每日 2 次每次 1.5 克。这样，本例的处方实际上是柴胡疏肝散、消瘰丸、白金丸三方的随证加减。在药量上也因人、因证而异，进行了调整。共进 18 剂，硬块完全消失，经 10 年追访，一直未再复发。4.方剂加减变化要有方法前人在方剂加减变化方面，积有丰富经验，可供我们学习应用。今把前人关于
13、方剂加减变化的经验和方法加以归纳，结合个人体会，介绍以下 7 种方法，以供参考。（1）加：即在原方中加一二味药，或是加重原方中一二味药的用量。（2）减：即在原方中减去一二味药物，或是减轻原方中一二味药物的用量。加、减二法中，有药味的加减，有药量的加减。有时药味虽没有加减，但药量有了轻重的不同，则方意、功用均完全不同，需要注意。（3）裁：裁如裁衣即在原方上裁去目前不需要的部分药物。（4）采：采亦称摘 ，即是在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘过来。（5）穿：就是把所需要的二三个或四五个药方的主要部分，有主次、轻重地穿插起来成为一方。例如我自拟的麻杏二三汤就是
14、把麻黄汤中的麻黄、杏仁二味采过来，再和二陈汤、三子养亲汤穿起来（一般常减去白芥子、甘草，老年人仍用白芥子）而成一张治疗咳嗽常用而且有效的方剂。（6）合：合就是根据治则要求把两个或三个、四个药方合并成一方，有轻重主次的结合起来应用。例如我常用来治疗顽固难愈的胃脘痛而自拟的三合汤、四合汤。（7）化：化既是方法也是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合，有时可以单独使用，有时要配合应用。这就需要灵活运用，切忌死板。对所选用的方剂，经过加减或采裁穿合的变化后，还要注意力争达到化 。也就是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析、核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比
15、重、用量轻重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否达到发挥其最大的治疗特长并纠正原方药的所短等等，使药方比原方更符合治疗的要求。前人曾用出神入化来赞誉这些经过变化而取得良效的方剂。有些著名的方剂，就往往是在这化中所出的，例如我们最常用的补中益气汤、阳和汤、生化汤等名方。如果我们借用化学名词的概念来帮助理解的话， 化也就是要求把方剂的药物组成、配伍、变化与证候、治法等达到化合的水平，而不是把一些药物彼此孤立地混合在一起。另外，中医用药除了汤剂以外，还有许多剂型，如丸、散、膏、丹、酒等等。由于证情的变化，需要改变剂型时，处方时应适当增减药物用量。
16、例如生石决明、生赭石、生石膏一类质重的药物，在汤剂中往往用量较重，如将原方由汤剂改为丸散剂时，则可适当减轻其用量。5.吸收经方、时方、土单验方等的长处经方一般指黄帝内经 、 伤寒论 、 金匮要略等中医经典著作中所记载的药方。这些方剂有很多优点，如药味较少，组织严谨，义理精深，主、辅、佐、使和大、小、缓、急、奇、偶、复，区分明确，对药物的炮炙煎服、份量轻重、加减出入等都考虑得比较周到， 方与法统一，治证明确，有是证必用是方，用其方必守其法，易一病即易一方，甚至方中药味相同而用量不同，则立方之理已不相同，治证也随之不同，方名也随之改变等等。所以至今经方在临床上仍被广泛应用。时方是在经方的基础上发展
17、而来的。时方中，主、辅、佐、使的组织，组方立意的宗旨，药量轻重的权衡，配伍变化的须、使、畏、反，炮炙煎服的宜忌等，都体现着中医理论的深邃变化，所以必须十分熟悉中医理论，包括历代名医的高论，才能善用时方。时方中有许多方剂不但发展了经方的组方、治证、变化等原则和精神，而且还弥补了经方的不足。例如：刘河间的防风通圣散，李东垣的补中益气汤， 太平惠民和剂局方的凉膈散、紫雪散、至宝丹、苏合香丸， 韩氏医通的三子养亲汤， 温病条辨的安宫牛黄丸、银翘散、增液承气汤， 医林改错的补阳还五汤、膈下逐瘀汤等等，都是疗效可靠、大家常用的著名方剂。我认为，经方是时方的基础和楷模，时方是经方的发展与补充，把经方与时方对
18、立起来的观点是错误的。土单验方，则是指流传在民间和收载于方书中的或一些医家的秘方、经验方以及草药、单味药方而言，也有的是师徒、父子之间口传亲授的特效方。这些方子中，相当一些具有简、便、验、廉等优点，并且有的配伍精当，能启发人的思路，增长学识。在运用上述几种方剂时，要避免偏执。有的人，喜用补方则凡病皆补，喜用攻方则动辄即攻，喜用凉药者动笔即寒凉，喜用热药者动笔即温热，爱用经方者则讥讽用时方为叛道离经，喜用时方者则褒贬用经方者为因循守旧、固执不前，等等。这些偏执的做法和思想，不利于我们学习与发展中医药学。我认为临床用药必须根据病情需要，应补则补，应泻则泻，应热则热，应凉则凉，用经方比较合适则用经方
19、，适用时方者则采用时方，能用土单验方者，则用土单验方。需要把三者（经方、时方、土单验方）有机地结合起来，灵活运用。总之，不可刻板偏执，而是要取众家之长，灵活化裁，以提高疗效。正如明代医家李挻在医学入门中引李东垣之语说：善用方者不执方，而未尝不本于方也。 6. 注意方药的煎服方法我们在学习前人的方剂时，不但要学习方剂的药物配伍、组织法度，还要注意方剂的煎服方法。例如伤寒论桂枝汤的煎服法即很详细，兹录下来以作学习参考：右（横排版应改作上 ）五味，咬咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除
20、。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间（缩短服药的间隔时间） ，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 再如葛根汤的煎服法：右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。 旋覆代赭汤：右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 再如金匮要略枳实薤白桂枝汤：右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 百合知母汤：右先以水洗百合
21、，渍一宿，当白沫出去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎知母，取一升去滓；后合和煎取一升五合，分温再服。 以上仅举数例，说明仲景先师于每汤后都详细地交待煎服法，很值得我们学习。后世医家遵循古训，也非常重视方药的煎服法。例如温病条辨中银翘散的煎法、服法就很详细，兹录于后：上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者约二时（4 小时）一服，日三服，夜一服；轻者三时（6小时）一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。 另如后世方治脚气的鸡鸣散，则要求把药煎好后，放在床头，要在清晨（鸡鸣时）服用。我曾治过一例哮喘病，患者女性 50 岁，
22、每年 5 月 1 日以后即犯哮喘，10 月 1 日以后则逐渐缓解近愈。10 多年来，每年如是。我给她治疗有效后，并嘱她每年 4 月 1 日即开始来诊，服药至 5 月 1 日，未作喘，仍嘱其每周服药 3 剂左右，冬季可停药。连续 2 年都如此治疗，哮喘未作，又将有效的汤剂改配为丸剂服用，第 3 年 4月仍嘱服汤药至 5 月 1 日，此后喘未再作，改汤剂为丸剂继服以收功。以后追访 3 年，未再复发，哮喘痊愈。还有的病人每年夏季脚肿、小腿肿、冬季自行缓解，已 10 多年未能治愈。我也采用每年于发病前 1 个月服药的方法，连治 3年而愈，追访七八年，一直未发而彻底根治。由以上诸例可见，方药的煎法、服法
23、，服药时间等，对疗效的取得都非常重要。概括起来说，发散解表的药，宜用急火，煎的时间不要太长（约 15 一 20 分钟） ，服药次数以日服三四次为宜，表证解除后即可停药。用生大黄、芒硝攻泻时，也不宜久前，并且得泻后即应停药。用于补益的方药，煎煮时宜用慢火久煎（约 40 分钟） ，每日早晚各服一次，可较长时期的服用。一般说，治上焦病的药宜饭前服，治下焦病的药宜空腹服，治中焦病的药宜在两顿饭之间服。服用急救药则以及时快速为原则，不必拘泥于时间。对药方中的先煎药，要先煎 1O 分钟，然后先加冷水，再放诸药煎之。对 后下药，要在诸药煎好前35 分钟放入同煎。总之，临床医师必须根据自己所处的药方，详细嘱咐
24、病家应如何煎煮之，对先煎 、 后下 、 冲服等药，都要交待清楚，以免因煎服不得法而影响疗效。7.参考现代科研新发现由于国家政府对中国医药学的重视和支持，近些年来中医药学的科研成果越来越多，在对单味中药的药效及有效成分的研究方面，获得了很多新发现。例如近代研究证明黄连、连翘、银花、蒲公英、紫花地丁、蚤休、黄芩、黄柏等具有杀菌、抑菌作用，有的还能从中提出有效成分如黄连素等。有的研究证明，板蓝根、大青叶等对病毒有抑制作用，五加皮有类似毒毛旋花子素的作用；黄芪有强壮保肝等作用，鹿茸含有男性激素为全身强壮药，五味子研粉吞服可使肝炎病人升高的转氨酶（GPT）下降至正常水平。在复方的实验研究中，证明了中药方
25、剂中的药物配伍非常重要。例如：用补中益气汤做的动物实验，证明本方对子宫及其周围组织有选择性地加强蠕动及恢复功能的作用，尤其对小肠有增强蠕动和调整其吸收功能的作用，证明中医所说的该方具有补中益气效能是具有科学根据的。更妙的是，其中的升麻、柴胡两药，有加强本方其它药物补中益气功能的作用；本方如去掉升、柴二药，则补中益气功能基本不显示；若单用升、柴二药做实验，也不能发挥补中益气功能：只有一味不少地用原方，才能明显看到上述作用，证明了本方药物配伍的巧妙。再如：有人用桂枝汤作实验，对该方的桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣作了各种排列组合，或依次去掉某一味做实验，均不能出现很好的解表调营卫作用，只有全方配伍才
26、能发挥良好的作用。还有人在中药的炮制方面进行了研究。例如：实验证明酒炒黄芩和酒炒当归所能煎出的有效成分比生黄芩、生当归煎出得多；对地道药材的实验和生化等研究，证明了在有效成分含量方面，地道药材远高于非地道药材和移到其它地区所种植的该药材。例如川贝母的移植品则无川贝母的效果，陕西的大黄明显优于山西的大黄。实验还证明钩藤入汤药时后下 ，则降血压效佳，久煎则降压效差。这些科研新发现，对我们处方用药的选择、配伍等均有一定的帮助，可以适当参考之。当然，我们在参考这些新发现时仍要密切结合辨证论治，绝不能因此而偏离辨证论治的轨道。近些年实践证明，处方用药时不用中医药理论作指导，是取不到良好效果的。在辨证论治
27、的前提下，参考现代科研成果组方选药，才能提高疗效。8.根据辨证论治需要，结合临床经验组织新方在临床上，根据证情的变化和治法的要求，一时选不到与证、法比较吻合的方剂时，或是虽已用过不少前人的方剂，但疗效不理想时，就需要根据证候、治则的要求，按照处方组织规律和药物配伍宜忌，吸取古今名方经验，结合本人临床经验，自己组创新方。例如 1978 年我曾治疗，一例长期血尿又得不到确诊的病人。初诊时，患者右少腹部疼痛，血尿，腰部不适，右少腹筋肉略僵急，用芍药甘草汤合天台乌药散随证加减。服药 10 余剂，右少腹已不痛，其筋肉亦舒缓柔软，腰及小腹的不适感亦消退，尿血的镜检也明显好转，惟在排尿时有气向下攻窜样疼痛感
28、，故已有成为砂石淋之势，但不久前曾在某大医院多法检查，未能确诊有尿路结石。因而，我一面根据其症状表现，一面据其脉略细和久病，知其有正气不足，而开了一张新方：川断炭 30 克，生地 15 克，冬葵子10 克，瞿麦 12 克，茯苓 12 克，泽泻 10 克，金钱草 15 克，元参 12 克，黄芩9 克，黄柏炭 15 克，小蓟炭 25 克，嘱服 6 付，多饮水，多跳动。本方重用了川断炭以强壮肾气兼以止血尿；又加入生地、元参补肾养阴，加强扶正祛邪的功能；同时更加冬葵子滑窍利湿，瞿麦活血和湿治淋，黄芩清热，配合金钱草、茯苓、泽泻的利湿排石作用，组成一个补肾益阴、利湿排石的方剂。服用此方，如有尿路结石可以
29、排下，如无结石也可以补肾利湿、扶正祛邪兼顾，加速恢复健康。果然，服药后排出结石 1 块，而尿血亦随之而止。这张方即是在前人理论的基础上，结合了本人以往治疗泌尿系结石的经验和近代有关报导而组织的新方。我多次用这张方子随证加减治疗泌尿系结石，常收到满意的疗效。加减法是：尿血不甚者，方中的川断、黄柏、小蓟可不必用炭；证明有泌尿系结石，但又久久不下者，可加牛膝、泽兰、鸡内金、炙山甲，冬葵子可用到 1020 克，金钱草可用到 204O 克；无阴虚证者，可去玄参，改生地为熟地，或生熟地同用。我认为治疗泌尿系结石，要注意加强补肾药的份量，扶正以祛邪，不要单纯用利湿、通淋、排石之品组方。1988 年我曾治愈法
30、国驻华大使马乐先生的肾结石，也是采用了以上方法，结合外国人的具体情况又组织了新方。服了 8剂药，即排出了结石，免除了原定的手术之苦。总之，既要虚心全面地学习、继承前人组织方剂、运用方剂的宝贵经验，在经过大量的临床实践，取得了一定的经验，有了较深刻的体会后，还要发扬创新精神，在临证需要时敢于组创新方，以提高疗效，并要总结创制新方的经验，找出新的规律，以逐渐补充前人的不足。历代医家如没有创新精神，哪能使今天的中国医药学宝库这般丰富！所以说，我们全面地学习和继承它，是为了更好地发扬和光大它。没有创新，中医药学术将停滞不前。第 2 讲 治气、理血、补养的方剂人体有形的躯体，须赖无形的气而生存（气与人体
31、相对而言，气无形，体有形） ，有气则生，无气则亡，故前人曾说：气聚则形存，气散则形亡。人体中的气又有种种的不同，如宗气、营气、卫气、脏腑之气、经络之气等等。前人曾说：胸中大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。可见，气对人体的生命活动具有特别重要的作用。人的生命全赖阴阳气血之生化不息，阴主血，血盛则形充，阳主气，气全则神旺。人体血盛则七窍通灵，四肢能用，筋骨柔和，肌肉丰盛，脏腑得滋，经络得荣，神魄安，颜色润，营卫充，津液通，二便条顺。故血衰则形萎，血败则形坏。然而，血化于气而成于阴，气虚固不能生血，但阳亢又最能伤阴。医者须洞察此阴阳盈虚、血气生化的机理而调之。故前人制有治气类、理血类
32、的方剂以治理气血之病。人体阴平阳秘，气血调和，则体健神旺，不生疾病。但人体可因受六淫、七情、痰饮、虫积等致病因素的干扰，而致阴阳失调，气血乘常，则疾病丛生。因而阴阳受损，气血不足，而成种种虚证。此时，须用益气养血，滋阴补阳等品进行调补，故前人有补养类方剂的制作。 本讲将介绍临床常用具有治气、理血、补养作用的方剂。瓜蒌薤白白酒汤（金匮要略 ）瓜蒌 3040 克（原一枚）捣碎、薤白 915 克（原半斤） 、白酒 500700 毫升（原七升） ，关于白酒，近人多用米醋或黄（米）酒。古白酒力薄，故用量可大，今醋、酒浓厚，用量须减。古人原来的煎服法是把以上三味，一同煮取约 400 毫升，分为两次服用。但
33、现在一般都是用水煎前两味，取药汁约 300 毫升，分两次服，每次服用时，再兑入米醋（据考证，古之白酒，即今之米醋）2030 毫升（有的人则用黄酒。我在临床上，二者都用过，但用醋效果较优） 。此方为金匮要略胸痹心痛短气篇的第一张药方。主治胸痹，症见喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数（即阳微阴弦之意）者。以本方为主随证加减，治疗胸痹、心痛，确有良效。故自汉至今，瓜蒌薤白剂已成为治疗胸痹的著名方剂。胸痹病的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。正如张仲景所说：脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。 此方以瓜蒌宽胸降气、消痰开结
34、为主药；薤白味辛苦性温滑而能通痹着之气滞为辅药；白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转，浊阴之气下降，阳盛痹通诸症自然皆除。 （醋：味酸苦、性温，能破结气痰瘀，治心腹疼痛。 ）本方加半夏 1012 克名瓜蒌薤白半夏汤。主治胸痹病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。此为痰浊盛，故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤。主治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中焦阳亦虚，故阴邪得以留踞，上逆动膈而为胸满、胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中加枳实除痞气，厚
35、朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故病自痊愈。 金匮条文还指出胸痹者人参汤（人参、甘草、干姜、白朮各等分）亦主之。 人参汤即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者，可用之。总之，胸痹的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气即畅，胸阳畅通则阳盛病除。所以我们要注意到，仲景用瓜蒌薤白剂是以行阳为主，不是补阳；即使谈到用人参汤，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关，特于胸痹篇独发其精义，不可不知。 今人常以此方随证加减，用于治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸部神经痛等，以治疗心绞
36、痛应用最多，常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。我治疗经西医诊断为冠心病、心肌炎等病而出现心绞痛、胸痛彻背、背痛彻胸、心慌短气等症，观其脉见寸沉关弦或寸关弦滑沉紧而属中医胸痹病者，常用瓜蒌薤白剂随证加减，并把药方暂定名为胸痹汤：瓜蒌 3040 克，薤白 1015 克，半夏 10 克，桂枝 312 克，檀香 69 克（后下） ，茯神木 30 克，红花 10 克，苏梗 10 克，五灵脂 912 克，蒲黄 610 克，焦山楂 10 克，赤芍 12 克。临证时需随证加减应用。药效不明显时，会饮酒者每次服药时兑入黄酒 20 毫升，不会饮酒者可兑入米醋 2030 毫升。心绞痛发作频繁且痛重者，则
37、另用苏合香丸 0.51 丸随汤药服。此方每收良好效果，请参考试用。瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂 30 克，乌头 15 克，川椒 30 克，附子 15 克，干姜 30 克，蜜丸）均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸阳不畅，阴气上逆，痰浊痹阻而致的胸痹喘息短气咳唾胸背疼痛。瓜蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆治胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，绝不可一病一方，呆板硬套。请读者深入研究金匮要略 胸痹心痛短气篇 。对痰热结聚，滞塞胸膈而心胸疼痛者，不可用此方治疗。例如
38、我在治疗急性心肌梗塞时，发现不少患者出现胸痛脘闷、舌苔黄厚垢腻、大便秘结数日不行、脉象滑数有力的痰热结塞之证时，采用的是小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）合小承气汤（厚朴、枳实、大黄）随证配合红花、丹参、檀香、焦三仙等治疗。病人随着痰热涤泄、大便畅通、舌苔化薄而胸痛明显减轻，诸症亦随之而安，继续随证用药，均取得比较满意的效果。如误用瓜蒌薤白剂，则不见效果。可见每个方剂都有一定的主治范畴，必须辨证准确，才能正确地谴方用药。四君子汤（时方歌括 ）人参 6 克、白朮 6 克、茯苓 6 克、甘草 3 克，水煎分两次服。此方为治疗气虚的总方。主治面色晃白、精神萎靡、言语声低、四肢倦怠无力、动则气短、食欲不振、
39、大便溏泄、脉来虚濡等症。近代常用来治疗慢性胃肠炎、消化不良、神经衰弱、胃肠功能紊乱等病表现为气虚证者。本方以人参之甘温，健脾补气，能致冲和之气为主药；白朮甘苦微温，燥脾补气，培益中焦为辅药；茯苓甘淡而平，渗湿健脾，兼能泄热以防参、术生热为佐药；甘草甘平，和中益脾为使药。脾为后天之本，为人体生气之源。脾胃气足，中运健旺，饮食增加，生化机能加强，则其它四脏均能受益而身体自然健壮。本方甘温，甘合中焦之味，温助中焦之气，药性柔和，功效可靠，补而不烈，培本扶中，好象具有不偏不倚谦正冲和之德，故以四君子名之。以此比喻，可启发对本方治疗作用的理解。本方加陈皮以理气开胃，名五味异功散，调理脾胃的效能更好，既能
40、补气，又可免除一些人服补气药所致的胸闷、中满、少食等不良反应。常用于病后调理，益气健脾。在补气方中稍加理气药，从而更加充分地发挥补气药的作用，这也说明中药配伍的妙用。本方加陈皮、半夏以燥湿除痰，名六君子汤，适用于脾胃气虚，中焦痰湿郁阻所致之呕恶咳唾、返吐涎水、饮食少进、胸脘发闷、舌苔白、脉象滑或濡滑等症。若胸腹满闷，嗳气胀满，可再加木香、砂仁，名香砂六君子汤。本方加木香、藿香、葛根，名七味白朮散（钱乙） 。方中木香、藿香芳香化浊，理气调中、佐四君子健脾益气；配葛根解肌热而除渴。常用于治疗脾虚所致的泄泻、消化不良、肌热口渴等症。儿科多用之。 本方合四物汤（熟地、当归、白芍、川芎）名八珍汤，主治气
41、血两虚，中运不健，饮食不为肌肤，面色不华，阴血内亏，虚阳外越等。八珍汤中再加黄芪以助阳固表，加肉桂引火归源，名十全大补汤，适用于气血营卫俱虚之证，全身倦怠，四肢无力，自汗盗汗，虚火上泛，腰膝畏冷，女子兼见月经少或白带多等症。本方加香附、砂仁、名香砂六君子汤，亦名六君子汤。方中配香附行气疏肝，砂仁温中醒脾，可用于治疗脾胃虚寒及肝郁犯胃而致的胃脘疼痛或腹痛泄泻。我用该方治此证时，常加广术香、炒白芍、高良姜以加强理气柔肝温中的作用。本方加山药、扁豆健脾和胃，加姜、枣、粳米调和营卫养胃气为引，名六神散（陈无择） 。主治小儿表热去后又发低热，再用解表药或凉药不效者。此证为表里俱虚，气不归元，阳浮于外所致
42、，并非实热之证，故需此方和其胃气而收阳归内，则身凉不热。治热不可过用解表、过用寒凉，此不可不知也。本方去人参加白芍、生姜、大枣，名三白汤（白朮、白芍、白茯苓） ，用于治疗伤寒太阳病（头项强痛、恶寒、脉浮） ，服过桂枝汤或误用下法后，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，或虚烦或渴或泄。 （按：此汤实即伤寒论桂枝去桂加茯苓白朮汤方。 ）我常用四君子汤加陈皮、生麦芽、焦神曲、莲子肉、焦山楂、黄芪、香附等，治疗因患慢性胃肠炎而导致体倦神疲，面色无华，食欲不振，消化不良，舌苔薄白，或舌质较胖，脉象虚或濡者。治气虚而头痛加白芷、蔓荆子、川芎。治气虚而眩晕加天麻、白芷、钩藤、川芎、黄芪。治脾气
43、虚而泄泻者，加车前子、桔梗（少量） 、土炒白芍、肉豆蔻，茯苓加量，伏龙肝 60120 克煎汤代水。治气虚咳喘加苏子、五味子、桑白皮、橘红、沉香、砂仁。本方的人参在一般情况下，可用党参代之，用量可稍加大。对虚弱重证，仍需用人参。气虚兼手足畏冷，喜着厚衣者可用红人参。兼有口干者，可用白人参。近些年来，有人用本方加当归、熟地等，治疗缺铁性贫血、营养不良性贫血；有的加远志、酸枣仁、五味子、麦冬、柏子仁、琥珀，用于治疗体弱者的失眠症；有的加桂枝、白芍、黄芪、乌贼骨、贝母、白芨、熟大黄，用于治疗溃疡病，可供参考。本方与补中益气汤同为补气药。本方为治气虚的总方，有冲和之气，性质平和，主治气虚脾弱之证；补中益
44、气汤则主治劳倦内伤，身热心烦，或中焦清阳下陷而致泄痢下坠，脏器下垂等症。本方功效主在补气健脾，强壮中焦，只能补气无和血之功；补中益气汤则脾肺双补，升举清阳，益气之中兼能和血养血，甘温除热。阴虚咳嗽、盗汗、五心烦热及阴虚肝旺等症者忌用本方。注意：使用本方时加些行气之品，如陈皮、香附、木香、藿梗、砂仁等，补气效果会增强，且能防止有的人服补气药后出现胸脘痞满等副反应。补中益气汤（脾胃论 ）蜜炙黄芪 510 克、人参 3 克、炙甘草 3 克、炒白朮 1.53 克、陈皮 1.53 克、当归 1.53 克、升麻 l1.5 克、柴胡 l1.5 克，水煎服。因原方用量太轻，故参考后世临床常用方，对剂量进行了修
45、改。 （附脾胃论原方：黄芪 1.5 克（病重或劳倦热甚者 3 克） 、炙甘草 1.5 克、人参 1 克、当归 0.6 克、陈皮、升麻、柴胡各 0.6l 克、白朮 1 克，水三盏煎至一盏，去滓，食远稍热服。 ）本方的用量，李东垣原方黄芪最多大为 3 克，其余皆为 0.61 克，意取轻清上升。后世医家用于济急时常加大剂量，病重者参、芪可用到 915 克。本文开篇所列的剂量是参考薛立斋及吴仪洛二氏之意拟订的，临症时请斟酌使用。需要注意的是，升麻、柴胡二药用量不能太大，一般为 12.5 克，即使余药加至 915 克时，这二药也不得超过 3 克。因为内虚之证忌升散，本方借此二药只为升提下陷之清气，多用了
46、此二药则使本方成了升散剂，非制方的原意。本方主要用于治疗饥饱劳役内伤脾胃所致的身热心烦、头痛畏冷、懒言少食、四肢困倦、自汗口渴、不愿活动、动则气短而喘、脉象虚大之症；或因中气不足，清阳下陷所致泄痢，或寒热似疟久久不愈之症。清代医家柯琴说：劳倦形衰，气少阴虚而生内热者，表证颇同外感，惟李杲知其为劳倦伤脾，谷气不胜阳气，下陷阴中而发热，制补中益气之法。本方组织是遵照内经 劳者温之、 损者益之的治则，选用甘温之品补其中气，升其中阳。饥饱劳役，伤其脾胃，中焦阳气下陷，则阴火上浮，故身热心烦（这并非外感实热之证） ；头为诸阳之会，清阳不升，则浊气上逆，故头痛（疼痛时作时止，不像外感者常痛不已） ；阳虚不
47、能卫外故自汗；气虚故懒言、不愿活动；脾虚故少食、肢倦；脾胃虚则肺气不足故气短；肺气不足，不能敷布津液故口渴；脾虚中阳不升，清阳下陷故泄痢；正虚邪陷，邪正相争故寒热似疟久久不愈。病属内伤，东垣立补中益气汤以主之。若误作外感治，则重虚元气。脾胃虚则肺气不足，肺为气之本，故方中以黄芪补肺护固腠理为主药；人参补元气，健脾益中，甘草和中益脾，合芪、参而除热为辅药（过度烦劳，则虚热内生，得甘温之品以益元气，而虚热自退，故东垣认为芪、参、草三药为除烦热之圣药） ；更以白朮燥湿健脾，当归和血益阴，陈皮理胸中清浊相干之乱气，且防甘味药导致滞满，共为佐药；升麻、柴胡升阳明、少阳之清气，提中焦下陷之清气，清阳升则浊
48、阴降，再用生姜、大枣和营卫、开腠理、致津液，共为使药。中虚得补，元气恢复，诸症自愈。赵献可曾说：凡脾胃，喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿，此方得之。 （医贯?后天要论? 补中益气汤论 ）补中益气汤原为饮食劳倦内伤元气，内生虚热，病状类似伤寒之证而设。此证实属气虚发热，切勿用治疗伤寒的汗、下之法去治。故医贯?主客辨疑? 伤寒论中说：若读伤寒书而不读东垣书，则内伤不明而杀人多矣，读东垣书而不读丹溪书，则阴虚不明而杀人多矣。东垣脾胃论 ，与夫内伤外感辨，深明饥饱劳役发热等证俱是内伤，悉类伤寒，切戒汗下。以为内伤多外感少，只须温补，不必发散。外感多而内伤少，温补中少加发散，以补中益气一方为主，加减出入。 由此可见，内虚之人冬季受寒而恶寒发热无汗脉浮紧时，可用补中益气汤加些麻黄，脉浮缓有汗者，可加桂枝、白芍。但后世医家皆把此方用为调补气虚之药，是采取本方配伍之妙和调补中焦阳气的功能而变化运用的。确有许多阳虚、中虚之证，得用本方而治愈。用本方为补剂时要知道此为治气虚清阳下陷的方剂，而不是治清阳不升的。我常用本方加蔓荆子、川芎治疗气虚头痛；加藁本、细辛、吴茱萸治疗头脑中疼痛或空痛；加羌活、防风、威灵仙、海桐皮治虚人感受风湿而周身疼痛；加茯苓、益智仁、肉豆蔻治疗久泄；加白芍、甘草、吴茱萸、乌药治中虚
