1、咸阳市中心医院科室质控工作检查评分表（临床科室）被检科室： 检查时间： 得分： 项 目 检 查 标 准 考 评 方 法 扣 分 得分1、科室成立以科主任为组长，护士长、 质控医师、质控护士为组员的质控小组，全面负责科室的医疗质量与安全管理工作。 （4 分）查阅资料，科室无质控小组人员名单不得分；有质控组织，职责不明确扣 2 分。组织机构（10 分） 2、根据医院医疗质量管理总体目标，结合本科室专业特点制定切实可行的科室医疗质量管理及持续改进方案，并认真组织实施。 （6 分）科室无质控方案不得分；有方案落实不到位扣 1-3 分。1、质控小组认真履行职责，协助科主任做好对科室日常医疗工作的检查、监
2、督和评价，把好运行病历及出科病历质量关。 （10 分）查看科室质控小组日常工作记录，询问科室医护人员，结合科室质量管理效果进行考评。2、定期召开科室质控小组会议，将科室在医疗质量管理、核心制度执行、病历书写等方面存在问题及可能导致医疗安全不良事件发生的隐患进行讨论，认真分析原因，制定出整改措施，并在科会上向全科医务人员反馈，做好会议记录。 （5 分）科室质控小组每月应召开 1-2 次质控小组会议，查看其记录，无记录不得分；记录过于简单，未对科室存在的问题进行原因分析并提出整改方案者扣 2-3 分。履行职责（30 分）3、质控小组负责对全科医护人员进行医疗质量管理等相关知识培训，组织学习医院下发
3、的各种医疗质量管理制度、文件、应急预案、 质控方案等，不断提高医务人员质量意识、自我监控能力以及科室医疗质控水平。 （5 分） 查看科室质控培训记录本，未记录者不得分；如有记录，提问 2 名医护人员，不知晓者每人次扣 1分。4、按时参加质控科有关医疗安全质量管理及培训的各种会议，及时向科室人员传达相关会议精神。 （5 分）每缺席一次会议扣 2 分，不及时传达会议内容一次扣 2 分。5、组织科室人员认真学习每月一期的医疗质量管理通报，针对通报中科室存在问题及质控小组日常自查时存在问题，认真分析原因，及时整改，并向质控科上报质控月报表。 （5 分）漏报质控月报表一次扣 2 分，延迟上报一次扣 1
4、分；整改措施不力扣 2 分。终末病历质 量（20 分）1、甲级病案率90%；2、杜绝丙级病历。根据终末病历质量评审组每月终末病历检查结果，对存在问题的病历根据情况每份扣 0.5-1 分；发现丙级病历一份扣 20 分。病历 24小时归档（10 分）病案 24 小时归档率达到 100%。 归档率每降低一个百分点扣 0.5分，低于 90%不得分。1、科室临床路径实施小组机构健全，人员职责明确。 （2分）查阅资料，科室无实施小组人员名单不得分，职责不明确扣 1 分。2、按照医院临床路径实施方案要求，根据本专业特点，选择适宜病种实施临床路径管理。 （2 分）未按医院要求开展临床路径的科室不得分。3、临床
5、医师认真把握入径标准，对于无故不入路径者，一经发现将按标准扣罚。 （5 分） 无故不进入路径者，一例扣 1 分。4、临床路径表单填写及时、完整、 规范，认真记录变异情况。 （5 分）表单填写不及时、有漏项、未记录变异等，每例扣 0.5 分临床路径工 作（20 分）5、详细登记入径患者信息，每月按时上报病种临床路径实施效果评价表。 （4 分）登记不符合要求扣 1-2 分，未按时报表扣 2 分。6、病种实施率50%，完成率70%。 （2 分） 未达标视情况扣 0.5-1 分。1、按要求登记六个单病种相关信息，填写单病种质控表单，每月 5 号前将上一月资料交至质控科。 （4 分）登记不全者扣 1 分，表单填写不规范者每份扣 0.5 分，延迟上报扣 1-2 分。2、每季度对单病种相关质控指标进行分析，年度进行汇总，结果上报质控科。 （3 分）未进行病种质控指标分析扣 3 分，未按时上报扣 1 分。单病种质 控（10 分 ）3、做好单病种网报工作。 （3 分） 漏报一例扣 1 分，上报信息错误一例扣 0.5 分。
