1、第五节 腹部评估腹部位于横膈与骨盆之间，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，内含腹膜腔和腹腔脏器等。腹腔脏器很多，互相交错重叠，正常脏器部分与肿块容易混淆，因此，仔细检查和辨认非常重要。检查腹部仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等基本检查法，但以触诊为重要，需要反复实践才能掌握。但还需借助实验室、影像学和内镜等检查。一、腹部的体表标志与分区要正确对腹部进行评估，准确记录腹部症状和体征出现的部位，首先须熟悉腹部脏器的部位及其在体表的投影。为了准确描写和记录脏器病变的位置，常需要借助一些腹部脏器的体表标志及对腹部进行适当的分区。（一）体表标志常用的体表标志有（图 4-22）：图 4-22 腹部前面体表标志
2、1.腹上角（胸骨下角） 为两侧肋弓的夹角，剑突根部，用于判断体形及肝脾的测量。2.肋弓下缘 由 810 肋软骨构成，其下缘为体表腹部的上界，用于腹部分区及肝脾的测量。3.脐 为腹部中心，位于 34 腰椎之间，为腹部四区法、阑尾压痛点及腰椎穿刺标志。4.腹中线（腹白线） 为前正中线的延续，为腹部四区分法的垂直线。腹上角脐腹股沟韧带 腹直肌外缘剑突肋弓下缘腹中线髂前上嵴5.腹直肌外缘 抬头抬肩时可明显辨认相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘的交界处为胆囊点。6.髂前上棘 髂棘前方的突出点，为腹部九区分法、阑尾压痛点的定位标志及骨髓穿刺的部位。7.腹股沟韧带 为寻找股动、静脉和腹股沟疝通过
3、部位。8.耻骨联合 为腹中线最下部的骨性标志。9.肋脊角 背部两侧第 12 肋骨与脊柱的交角，为肾脏叩击痛位置。（二）腹部分区临床上常用上述体表标志将腹部划分为若干区，目前常用的腹部分区法有四区法、九区法及七区法。1.四区法 通过脐分别划水平线与垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四区（图 4-23） 。各区所包含的主要脏器如下：（1）左上腹部：胃、部分小肠、部分横结肠和降结肠、肝左叶、脾、胰体及胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲及腹主动脉。（2）左下腹：部分小肠、部分降结肠、乙状结肠、充盈的膀胱、左输尿管、增大的子宫、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。（3）右上腹部：幽门、十二指肠
4、、肝右叶、胆囊、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、部分升结肠及横结肠，部分小肠、腹主动脉。（4）右下腹部：部分小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、充盈的膀胱、增大的子宫、右图 4-23 腹部体表分区（四区法）侧输尿管、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。2.九区法 由两条水平线和两条垂直线将腹部划分为九个区。上下两条水平线为：连接两侧肋弓下缘的肋弓线；连接两侧髂前上棘的髂棘线。左右两条垂线分别是通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。上述四线相交将腹部分为九个区。即左右上腹部（左右季肋部） 、左右侧腹部（左右腰部） 、左右下腹部（左右髂部） 、上腹部、中腹部（脐部） 、下腹部（图 4-24） 。各区
5、的主要脏器有：（1）左上腹部（左季肋部）：胃、结肠脾曲、脾、胰尾、左肾、左肾上腺、降结肠。（2）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾下极。（3）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。（4）上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头与胰体、腹主动脉。（5）中腹部（脐部）：十二指肠下部、空肠、回肠、横结肠、下垂的胃、输尿管、肠系腹、腹主动脉、大网膜。（6）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、增大的子宫、充盈的膀胱。 （7）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾上部。（8）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。（9）右下腹部（右
6、髂部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结，男性右侧精索、女性右图 4-24 腹部体表分区（九区法）左脊肋部上腹部左侧腹部左髂窝部右脊肋部中腹部右侧腹部下腹部右髂窝部侧卵巢及输卵管。3.七区法 在九区法基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成上下两区，即为左右上腹部、左右下腹部、上腹部、中腹部、下腹部（图 4-25） 。各区的主要脏器有：（1）左上腹部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺、降结肠。（2）左下腹部：乙状结肠、降结肠、左输尿管、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。（3）上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、胰头与胰体、腹主动脉、 。 （4）中腹部：十二指肠下部、空肠、回肠、下垂的
7、胃或横结肠、大网膜肠系膜及腹主动脉。（5）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、增大的子宫、充盈的膀胱。（6）右上腹部：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾。（7）右下腹部：回盲部、阑尾、左输尿管、男性右侧精索、女性右侧卵巢及输卵管。二、腹部评估方法及内容腹部评估前，应嘱被评估者排空小便，被评估者取仰卧位，置一小枕于头下，屈髋屈膝，使腹肌放松，两手自然放于躯干两侧。评估者可于被评估者进行简单的交谈以帮助被评估者放松腹肌。腹部评估方法仍然采用视诊、触诊、叩诊及听诊等基本方法。其中以触诊最为重要。（一）视诊 腹部视诊时，被评估者应采取仰卧位，充分暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对于女性左上腹中腹部上腹部下
8、腹部左上腹右上腹右下腹图 4-25 腹部体表分区（七区法）应盖住乳头。评估者站立于被评估者的右侧，在光线充足的情况下，自上而下进行视诊，观察细小的隆起或蠕动波，评估者需俯身或蹲下，从侧面切线方向观察。腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波及腹壁的其他情况如皮疹、疝、上腹部搏动等。1.腹部外形 正常人腹部外形对称，一般描述为平坦、凹陷、膨隆。仰卧位从侧面观察腹部外形是否对称、有无隆起或凹陷，有腹水或腹部包块时，还应测量腹围大小（用软尺经脐线绕腹一周的周长） 。发育营养良好的青壮年前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面称为腹部平坦，小儿及肥胖者腹面可高于肋缘至耻骨的平面，脐
9、部多呈凹陷状，消瘦者腹部下凹称为腹部低平。腹部明显膨隆或凹陷具有病理意义。腹部膨隆：仰卧位时指前腹壁明显高出肋缘至耻骨的水平面。（1）全腹膨隆：全腹呈弥漫性膨隆，外观呈球形或扁圆形。腹腔积液：当腹腔内大量积液，仰卧位时，腹部呈扁平状，并向两侧隆起，称为蛙状腹；侧卧或坐位时，因液体移动致下侧腹部膨隆，常见于肝硬化门静脉高压症、心力衰竭、腹膜转移癌等所致腹腔大量积液。结核性腹膜炎引起腹腔大量积液者，因腹肌紧张，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。腹腔内积气：腹部外观呈球形，改变体位时外形不变，常见于肠梗阻或肠麻痹引起的胃肠道内积气、胃肠穿孔或治疗性人工气腹等所致的。腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢肿瘤、畸
10、胎瘤等。（2）局部膨隆：常为脏器肿大、炎性包块、肿瘤、局部积液或腹壁上的肿块和疝等。鉴别局部包块来自腹壁还是腹腔内的方法是：嘱被评估者仰卧抬头抬肩，使腹壁肌肉紧张，如果肿块更清楚，则肿块多为腹壁上的，如肿块变得不清楚或消失，则多为腹腔内。腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的平面，称腹部凹陷。（1) 全腹凹陷：主要见于消瘦与脱水者，严重时前腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质。（2）局部凹陷：较少见，大多见于腹壁手术后瘢痕收缩。2呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏，称为腹式呼吸运动。正常成人男性及儿童以腹式呼吸运动为主，成年女性则以胸式呼吸运动为主。腹
11、膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠时腹式呼吸运动减弱；胆或胃肠穿孔所引起的急性腹膜炎或膈肌麻痹等腹式呼吸消失。3腹壁静脉 正常人的腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤薄而松弛的老年人可见直而细小的静脉网，不迂曲。腹壁静脉明显可见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。常见于门静脉高压所致的循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。正常时，脐水平线以上的腹壁静脉血自下向上流入上腔静脉，脐水平线以下的静脉血自上而下流入下腔静脉。门静脉高压所致循环障碍时，以脐为中心向四周放射的腹壁静脉曲张，血流的流向与正常相同（图 4-26） ；上腔静脉阻塞时，上腹壁及胸壁浅静脉曲张，血流方向自上而下流入下腹壁的静脉；下腔静脉阻
12、塞时，腹壁两侧及脐下腹壁静脉曲张，血流由下而上流入上腹壁静脉（图 4-27） 。检查方法：评估者用右手示指和中指并拢紧压在一段无分支的静脉上，然后一只手指紧紧压住静脉并向外滑动 35cm，挤出静脉内血液，放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同样的方法放松另一手指，根据血流的充盈情况可判断出血流方向（图 4-28） a b c4胃肠型和蠕动波 正常人一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，但在腹壁菲薄或松弛的老年人，经产妇或极度消瘦者可见到。胃肠道发生梗阻时，在梗阻近端的胃或肠道因内容物聚集而饱满隆起，在腹壁上可见到相应的各自轮廓，称为胃型或肠型，同时伴该部位蠕动加强，在腹壁可见到自左
13、肋缘下开始缓慢向右推进的蠕动波，蠕动波一般到右腹直肌下消失。有时可见到自右向左的逆蠕动波。小肠梗阻所致蠕动波多见于脐部。肠麻痹时，肠蠕动波消失。5腹壁的其他情况 腹部视诊时还需注意下列情况：（1）皮肤：观察皮肤颜色、色素、弹性、皮疹、瘢痕、出血点等情况。 （2）脐部：正常人脐与腹壁相平或稍凹陷。腹壁肥胖者脐常呈深凹状；脐明显突出见于大量腹水者。（3）疝：腹部疝可分为腹内疝和腹外疝，后者多见。是腹腔内容物经腹壁或骨盆的间图 4-26 门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向图 4-27 下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向4-28 检查静脉血流方向手法示意图隙或薄弱部分向体表突出而形成。（4）上腹
14、部搏动：大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。有时见于腹主动脉瘤和肝血管瘤。腹主动脉瘤和肝血管瘤时搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大时，上腹部可见明显搏动，吸气时尤为明显。这是肝脏扩张性搏动所致。（二）触诊 腹部评估以触诊最重要。触诊时，被评估者常取仰卧位，头垫低枕，两下肢屈曲并稍分开，两手自然放于躯干两侧，做缓慢、较深的腹式呼吸，使腹肌尽可能松弛。触诊肝、脾可分别采取左、右侧卧位。触诊肾脏时可采用坐位或立位。评估者一般位于右侧，面对被评估者，前臂应与腹部在同一平面。触诊时，手要温暖，动作要轻柔，由浅入深，先从“正常”部位开始，最后移向“病变”局部，一般由左下腹开始逆
15、时针方向进行触诊，并与被评估者交谈，转移其注意力而减少腹壁紧张，同时观察被评估者的反应及表情。根据不同的目的采取不同的触诊方法。浅部触诊法用于腹壁紧张度、抵抗感、浅表压痛等的检查；浅部触诊法用于腹腔脏器、深部压痛、反跳痛及肿物等的检查。腹部触诊的主要内容如下：1.腹壁紧张度 正常人腹壁有一定的张力，但触之柔软，称为腹壁柔软。某些病理情况可使腹壁紧张度增高或减弱。（1）腹壁紧张度增加：当腹腔容量增加，如腹水、胀气时，可使腹壁紧张度增加；腹腔内炎症刺激腹膜时，腹肌可因反射性痉挛而引起腹肌痉挛。腹壁紧张分为弥漫性腹肌紧张和局限性腹肌紧张。弥漫性腹肌紧张常见于：胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎
16、，腹壁明显紧张，硬如木板，称为板状腹；结核性腹膜炎炎症发展较慢，对腹膜剌激缓慢，并且有腹膜增厚，与肠管、肠系膜粘连，触之腹壁柔软并且有抵抗，不易压陷，犹如揉面团，称揉面感。局限性腹肌紧张常见于腹部某一脏器炎症波及局部腹膜，如急性阑尾炎出现右下腹紧张，急性胆囊炎发生右上腹紧张。（2）腹壁紧张度减低：多因腹肌张力减低或消失所致。可见于慢性消耗性疾病、刚放出大量腹水者、严重脱水、腹肌瘫痪及重症肌无力，也可见于身体瘦弱的老年人和经产妇。腹壁紧张度减低或消失表现为按压腹壁松弛无力，失去弹性。2.压痛与反跳痛 正常人腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛，重压时可有不适感。（1）压痛：由浅入深按压腹部引起疼痛，称
17、为腹部压痛，常为病变所在的部位，多由炎症、结石及肿瘤等病变引起压痛多来自该部位腹壁或腹腔病变。压痛局限于一点，称为压痛点。临床意义较大的压痛点有：胆囊点：位于腹直肌外缘与肋缘交界处，常见于胆囊病变。阑尾点：又称 McBurney 点，位于右髂前上棘与脐部连线的中、外 1/3 交界处，常为阑尾病变的标志。此外，在上腹部剑突下正中线偏右或偏左的压痛点，见于消化性溃疡；胸部痛变可在上腹部或肋下部出现压痛点，盆腔病变可在下腹部出现压痛。（2）反跳痛；指评估者用手指按压被评估者腹部出现压痛后，稍停片刻，然后突然松开时被评估者感觉腹痛加重，伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛的出现标志着壁层腹膜受腹膜炎
18、症累及，当突然抬手时腹膜被牵拉所致。3.脏器触诊 腹腔内的脏器较多，重要的有肝、脾、肾、胆囊、膀胱等，通过触诊常可发现脏器的肿大、质地有无改变、局部有无肿块及有无压痛等病变，对临床寻找病因有重要意义。（1）肝脏触诊：通过肝脏触诊主要了解肝下缘的位置、质地、表面、边缘及搏动等。触诊方法：评估者站于被评估者右侧，被评估者取仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸，以使肝脏上下移动。常用的方法有：单手触诊法：评估者右手平放于被评估者右侧腹壁上，估计在肝下缘下方，右手四指并拢，掌指关节伸直，示指与中指指端指向肋缘，或示指的侧缘对着肋缘，嘱被评估者做缓慢而深的腹式呼吸，触诊的手应与被评估者的呼吸运动
19、密切配合，当深呼气时，腹壁松弛，触诊手指主动下按；当深吸气时腹壁隆起，触诊的手指被动上抬，但仍紧贴腹壁，右手上抬的速度落后于腹壁的抬起，并以指端或桡侧向前上迎随膈下移的肝下缘，在右锁骨中线及前正中线分别触诊肝下缘并测量其大小。双手触诊法(图 4-29)：评估者右手位置同单手触诊法，左手自被评估者右腰部后方向上托起肝脏，大拇指固定在右肋缘，触诊时左手向上推，使吸气时右手指更易触及到下移的肝下缘。冲击触诊法（沉浮触诊法）：主要用于腹腔内有大量液体，不易触到肿大的肝脏下缘时。肝脏触诊的内容：触诊肝脏时应注意：大小：正常成人在右锁骨中线肋缘下一般触不到肝下缘，仅少数正常人可被触及，但在 1cm 以内；
20、在剑突下触及肝下缘，多在 3cm 以内，当肝上界正常或升高时，肝下缘超过上述标准，提示肝脏肿大。质地：肝脏质地分为三级，质软、质韧和质硬。正常肝脏质软如触口唇；急性肝炎、脂肪肝时肝脏质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血时质韧如触及鼻尖；肝硬化和肝癌时质硬如触及前额。表面形态及边缘：正常人肝脏表面光滑，边缘整齐，厚薄一致。脂肪肝或肝淤血时肝边缘圆钝。肝癌者肝脏表面不光滑，呈不均匀结节状，边缘厚薄不一。压痛：正常人肝脏无压痛，肝脓肿、肝炎等可有压痛。搏动：正常人肝脏不伴有搏动，在三尖瓣关闭不全时，右心室收缩的搏动可通过下腔静脉而传导到肝，使肝呈扩张性搏动。（2）胆囊触诊：触诊要领与肝脏触诊相同。正常胆囊不能
21、触及。胆囊肿大超过肝缘及肋缘，可在右肋缘下腹直肌外缘处触到一张力较高，梨形或卵圆形的肿块，随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊。在胆囊未肿大或未肿大到肋缘下时，不能触到胆囊，但可探查到胆囊触痛。评估者以左手掌平放在被评估者右肋缘部，将拇指用力压在胆囊点处（图 4-30） ，嘱被评估者缓慢深呼吸，在吸气过程中因发炎的胆囊下移触及用力按压的拇指而疼痛，被评估者突然屏气，称为 Murphy 征阳性，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛，见于壶腹周围癌。胆囊肿大有实性感，见于胆囊结石或胆囊癌，如胆囊明显肿大而无压痛，且出现黄疸并进行性加重，为胰头癌压迫总胆管导致梗阻的表现（3）脾脏触诊：通常脾脏触诊采
22、用单手触诊法及双手触诊法。脾脏明显肿大，位置较表浅时，用单手触诊稍用力即可触到。如果脾脏轻度肿大，并且位置较深，则需要用双手触诊法进行，被评估者采取仰卧位，双腿稍屈曲，使腹壁松弛，评估者位于右侧，左手置图 4-29 肝脏触诊法图 4-30 Murphy 征检查法于被评估者左季肋部第 710 肋处的侧后方，将脾脏由后向前托起，右手平放腹部与右肋弓垂直，从髂前上棘连线水平开始随被评估者腹式呼吸自下而上进行触诊，直至触到脾下缘或右肋弓（图 4-31） 。轻度肿大，不易触及时，被评估者可采取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋屈膝进行评估。正常情况下脾脏不能被触及。当内脏下垂、胸腔积液或积气使膈肌下降，脾
23、脏向下移位，深吸气时可触及脾脏的边缘，可为脾下移，除此之外应考虑脾脏肿大。脾脏肿大的测量方法（图 4-32） 当触及肿大的脾脏，临床上常用的测量方法有：第 I 测量（又称甲乙线） ，指左锁骨中线与左肋弓交点至脾下缘的距离，以厘米表示。一般轻度肿大时，只作第 I 测量。第测量（又称甲丙线） ，指左锁骨中线与左肋弓交点至脾脏最远点距离。第测量（又称丁戊线） ，若脾脏大超过前正中线时，测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表 示；若未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“-” 表示。 临床上将肿大的脾脏分为轻、中、高三度。轻度肿大：深吸气时，脾在肋缘下不超 3cm。见于急慢性肝炎、伤寒
24、、感染性心内膜炎等中度肿大：脾下缘超过 3cm 至脐水平线以上者。见于肝硬化、慢性淋巴性白血病等。高度肿大：脾下缘超过脐水平线或前正中线，即巨脾。见于慢性淋巴性白血病、淋巴瘤等。图 4-31 脾脏触诊图 4-32 脾脏肿大的测量法（4）膀胱触诊：被评估者排空尿液后取仰卧位屈膝，评估者站于被评估者右侧，采用单手滑行触诊法，从脐开始向耻骨联合方向触诊。正常膀胱排空时不能触及。当膀胱充盈增大时，超过耻骨联合上缘方可触及。尿液潴留见于脊髓病、尿路梗阻等。尿液潴留所致的肿大膀胱呈圆形或扁圆形囊性状，按压时有憋胀尿意感，排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子宫、卵巢囊肿等其他肿物鉴别。 （三）叩诊 腹部叩
25、诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，主要用于评估腹部某些脏器的大小和叩痛，胃肠道有无胀气、腹腔内积气或积液的确定等。腹部叩诊可以采用直接叩诊法或间接叩诊法，一般采用较为准确的间接叩诊法。1腹部的叩诊音 正常情况下，腹部大部分为鼓音，在肝、脾及增大的膀胱和子宫部位以及两侧腹部腰肌处为浊音。当胃肠高度胀气、麻痹性肠梗阻、胃肠穿孔致气腹时，鼓音明显、范围增大，在浊音界内出现鼓音，甚至出现肝浊音界消失。当肝脾高度肿大、腹腔内肿瘤或大量积液时，鼓音范围缩小，可出现浊音或实音。 2肝脏的叩诊 应用间接叩诊法确定肝的位置，浊音界大小以及肝的叩击痛。（1）肝界的确定：肝上界被肺遮盖的部分叩诊为浊音，未被肺遮
26、盖的肝脏叩诊呈实音。确定上界时，被评估者平卧位，平静呼吸，采用间接叩诊法，在右锁骨中线上由肺清音区向下逐肋间接叩诊，由清音转为浊音时，即为肝上界又称肝相对浊音界，为肝脏真正的上界，未被肺遮盖的肝脏叩诊为实音，称肝绝对浊音界。确定肝下界时，由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊，当鼓音转为浊音时即为肝下界。一般肝下缘较薄，叩得的肝下界比实际肝下缘要高 12cm。在判断肝上界时要注意体型，匀称体型者正常的肝界在右锁骨中线上，上界为第 5 肋间，下界在右肋缘弓下缘，两者距离为 911cm；在右腋中线上，其上界为第 7 肋间，下界相当于第 10 肋骨水平；在右肩胛线上，上界为第 10 肋间。矮胖型及妊娠妇女肝
27、上下界均可高一肋间，瘦长型者则低一肋间。（2）肝浊音界改变的临床意义：肝浊音界扩大见于肝癌、肝炎、肝淤血和肝脓肿等；肝浊音界缩小见于急性肝坏死、胃肠胀气；肝浊音界消失则见于胃肠穿孔所致的气腹。（3）肝区叩击痛：评估者左手掌放于被评估者的肝区部位，以右手握拳轻轻击左手背，观察被评估者面部表情和疼痛引起的退缩反应。正常人肝区无叩击痛。肝区叩击痛主要见于肝炎、肝脓肿、肝淤血等。3.胆囊的叩诊 胆囊位于深处，被肝遮盖，不能用叩诊法检查其大小，只能检查有无叩击痛。检查方法同肝区叩击痛的检查法。正常人胆囊无叩击痛，胆囊叩击痛主要见于胆囊炎。4腹水的叩诊 当腹腔内有中等量以上的积液时，被评估者仰卧位，因重力
28、关系，腹部两侧有液体积聚液叩诊呈浊音。评估时，先让被评估者向左侧卧位，左侧腹部呈浊音。而上面的肠管浮起，呈鼓音；再让被评估者向右侧卧位，右侧腹部呈浊音，左侧腹部转为鼓音。这种因体位不同而出现浊音界变动的现象，称为移动性浊音，是腹水的主要征象。当腹水在 1000ml 以上时，即可叩出移动性浊音。腹水常见的原因有肝硬化、结核性腹膜炎、心功能不全、肾病综合征等。腹水应与卵巢囊肿鉴别，卵巢囊肿所致浊音于仰卧位时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧（图 4-33） 。5肋脊角叩击痛 主要用于评估肾脏有无病变，正常人肋脊角处无叩击痛。评估时，被评估者取坐位或侧卧位，评估者左手掌平放在被评估者的肋脊角处，右手握拳
29、以轻至中等的力量叩击左手背，左右两侧对比。肋脊角叩击痛主要见于肾盂肾炎、肾炎、肾结核、肾结石等。6膀胱叩诊 当膀胱充盈时在耻骨联合上方即可叩得浊音。尿液排出后，膀胱空虚，因耻骨上方有肠管存在，故叩诊呈鼓音。借此与妊娠子宫、子宫肌瘤和卵巢囊肿等形成固定的浊音区相鉴别。腹水 卵巢囊肿图 4-33 腹水与卵巢囊肿叩诊音鉴别示意图7.脾脏叩诊 脾脏浊音区的确定采用轻叩法，在左腋中线上第 911 肋之间可叩到脾浊音，其宽度为 47cm，前方不超过腋前线。左侧气胸脾脏浊音区缩小或消失；伤寒、肝硬化等脾脏浊音区扩大。（四）听诊腹部听诊应全面听诊各区，主要是听取腹腔脏器、血管以及肌肉运动等的各种声音。腹部听诊
30、的主要内容有肠鸣音、振水音和血管音等。1肠鸣音 肠蠕动时，肠管内的气体和液体混合而产生的一种断断续续的咕噜声或冒泡音，称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音 45 次/min，全腹均可听到，其音响和音调变化较大。为准确评估肠鸣音的次数和性质，应在固定部位至少听诊 1 分钟。临床上肠鸣音异常分为：（1）肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟在 10 次以上，音调不特别高。主要见于急性肠炎、腹泻药后和胃肠道大出血。（2）肠鸣音亢进：肠鸣次数增多，声音响亮，音调高亢，呈金属声。主要见于机械性肠梗阻。（3）肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，甚至数分钟才听到 1 次。主要见于腹膜炎、便秘、低钾血症等。（4）肠鸣音消失：持续 3
31、5 分钟仍未听到一次肠鸣音。主要见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。2振水音 被评估者呈仰卧位，评估者将听诊器体件放于上腹部，同时用稍弯曲的手指在被评估者的上腹部作连续迅速的冲击动作，若胃内有液体积存时，则可闻到胃内气体与液体撞击而产生的声音，称为振水音。正常人饮入大量液体后可出现振水音。当清晨空腹及餐后 68 小时以上。仍有振水音，则表示有液体在胃内潴留，提示幽门梗阻、胃扩张等。3血管杂音 正常人腹部无血管杂音。血管杂音可分为动脉性杂音和静脉性杂音。动脉性杂音与低调的心脏杂音相似，静脉性杂音为一种连续性嗡鸣音，在左右上腹部分别听诊左右肾动脉，左右下腹部分别听诊左右髂总动脉，沿前正中线听诊腹主动脉，
32、若有收缩期杂音，提示腹主动脉瘤及腹主动脉狭窄。在有腹壁静脉曲张的脐周或上腹部听到静脉性杂音提示门静脉高压有侧支循环形成。(赵锡荣)第六节 肛门、直肠和生殖器评估生殖器、肛门、直肠的评估是全面身体评估不可缺少的一部分，正确的评估对临床工作有重要的意义。检查时应对被评估者说明检查的目的、方法和重要性，以取得配合检查。评估时应设有专用的检查室，对病人必须尊重，动作要轻柔。男医务人员检查女性病人时须有女医务人员在场。一、肛门、直肠评估直肠全长约 12cm15cm，为消化道的末段，下连肛管，肛管下端在体表的开口为肛门，位于尾骨尖与会阴中心之间。（一）检查体位 检查肛门与直肠时可根据具体病情和需要，让病人
33、采取不同的体位，以便达到检查的目的。常用的体位有：1肘膝位 此体位最常用，适用于检查直肠前部、前列腺、精囊及行内镜检查等。病人双肘关节屈曲，置于检查床上，胸部尽量接近床面，双膝关节屈曲成直角跪在检查床上，臀部抬高，头偏向一侧（图 4-34） 。2左侧卧位 此体位适用于病重、年老、体弱或女性被评估者。被评估者取左侧卧位，左腿向腹部屈曲，右腿伸直，臀部靠近检查床右边，评估者面对被评估者背部进行检查（图 4-35） 。图 4-34 肘膝位图 4-35 左侧卧位3仰卧位或截石位 此体位适用于重症体弱被评估者或膀胱直肠窝的检查，也适合于直肠双合诊，且在妇产科检查时为最常用体位。被评估者仰卧在检查台上，臀
34、部垫高、两腿屈曲、抬高并外展，也可将双下肢搁于支腿架上。4蹲位 适用于检查直肠脱出、内痔及直肠息肉等。被评估者蹲成排大便时的姿式，并屏气向下用力。（二）评估方法 肛门与直肠的评估方法通常采用视诊和触诊，辅以内窥镜检查。评估结果及病变部位应按顺时钟方向记录并注明所采用的体位。1视诊 用手分开被评估者的臀部，观察肛门及其周围皮肤的颜色与皱折。正常时肛门周围皮肤颜色较深，皱折呈放射状，让被评估者收缩肛门括约肌时皱折更明显，用排便动作时皱折变浅。主要观察肛门周围有无脓血、粘液、肛裂、外痔、皮疹、炎症、瘘管口或脓肿等。（1）肛裂：肛裂是肛管下段（齿状线以下）深达皮肤全层的纵行及菱形裂口或感染性溃疡。被评
35、估者自觉疼痛，排便时疼痛更加明显，在排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门有明显触压痛。（2）痔：痔是直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。以齿状线为界，临床分为三种：内痔：是位于肛管齿状线以上的直肠上静脉曲张所致，表面被直肠下段粘膜所覆盖，在肛门内口可查到柔软的紫红色包块，排便时可突出肛门外，被评估者常有鲜血便；外痔：是位于肛管齿状线以下的直肠下静脉曲张所致，表面被肛管皮肤所覆盖，在肛门外口可见紫红色柔软包块，被评估者常有疼痛感；混合痔：肛管齿状线上、下的静脉丛扩大、曲张所致，具有以上内、外痔的特点。痔多见于成年人。痔块脱出、嵌顿、水肿、感染时可有疼痛
36、。（3）肛门直肠瘘：简称肛瘘，是直肠与肛门皮肤相通的感染性瘘管，多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易愈合。检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，呈乳头状突起或肉芽组织隆起，压之有少量脓液流出，瘘管位置较浅时，可在皮下扪及一硬索状物，即瘘管。在直肠或肛管内可见瘘管的内口伴有硬结。（4）直肠脱垂：直肠脱垂又称脱肛，是指肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁部分或全层向外翻出而脱出于肛门之外。检查时让被评估者取蹲位，观察肛门外有无突出物，或让被评估者屏气作排便动作时，肛门外更易看见紫红色球状突出物，此即直肠部分脱垂；若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂。（5）肛门外伤及感染：肛门有创口或瘢
37、痕，多见于外伤或手术后。肛门周围有红肿，压痛或有波动感，常为肛门周围脓肿。2触诊 对肛门和直肠的触诊检查通常称为肛门指诊或直肠指诊，是一项检查方法简便易，又具有重要的诊断价值。其不仅能评估肛门直肠的疾病，而且对盆腔的其他疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫与输卵管的病变等，都有重要的评估价值。被评估者体位可据具体情况而采取。触诊时评估者右手示指戴指套或手套，并涂以液体石蜡或凡士林、肥皂水等润滑剂。先将检查的示指置于肛门外口轻轻按摩，等被评估者肛门括约肌放松后，评估者以示指指腹徐徐压入肛门、直肠内（图 4-36） 。先检查肛门及括约肌的紧张度，再检查肛管及直肠的内壁，注意有无压痛、粘膜
38、是否光滑、有无肿块及搏动感。男性被评估者还可触诊前列腺和精囊，正常前列腺如稍扁的栗子大小，上端宽大，下端细小，后面较平坦，表面光滑质韧无压痛，两侧对称，中央沟稍凹陷，前列腺增生者中央沟变浅或消失，前列腺肿大质硬并触及坚硬结节者多考虑前列腺癌。女性被评估者可检查子宫颈、子宫、输卵管等，必要时配用双合诊。直肠指诊常有以下异常发现：触痛明显，见于肛裂和感染；触痛伴有波动感，见于肛门、直肠周围脓肿；触及柔软、光滑而有弹性的包块，多为直肠息肉；触及坚硬的包块，应考虑直肠癌；指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时取其涂片作镜检或细菌学检查，以帮助诊断。3内镜检查 常用的内镜检
39、查为直肠镜与乙状结肠镜检查。正常直肠与乙状结肠粘膜完整，呈粉红色。若有粘膜充血、溃疡、出血、分泌液增多等，多为炎症所致。若见到肿块，常见为直肠息肉和癌肿。对所观察到的病变应注意其部位、大小及特点。错误方法4-36直肠指诊检查法正确方法二、生殖器评估生殖器评估包括男性与女性两部分。一般女性被评估者不常规进行生殖器评估，如有适应证或疑有妇产科疾病时才作此项评估。男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺、精囊等，阴囊内有睾丸、附睾、精索等。评估时充分暴露下身，一般取直立位，双下肢应取外展位，先检查外生殖器（阴茎和阴囊） ，随后检查内生殖器（前列腺和精囊） 。（一）阴茎阴茎为前端膨大的圆柱体，分为头、体、根三
40、部分，正常成人阴茎长 7 10 cm。由两个阴茎海面体构成。阴茎皮肤薄而软，并有显著的伸展性。1阴茎大小与形态 成人阴茎过小（婴儿型）见于垂体功能或性腺功能不全患者；在儿童期阴茎过大（成人型） ，见于各种原因所致的性早熟。2包皮 阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮。成年人包皮不应掩盖尿道口，翻起后应露出阴茎头。若不能翻起露出尿道外口或阴茎头称为包茎。可由先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后黏连造成。包皮过长超过阴茎头，但翻起后能露出阴茎头，称为包皮过长。包皮过长，特别是包茎易引起尿道外口或阴茎头感染、包皮嵌顿，甚至可诱发阴茎癌。3阴茎头与阴茎颈 阴茎前端膨大部分为阴茎头或龟头，其后较
41、细部称为阴茎颈。检查时应尽量将包皮上翻，暴露全部阴茎头及阴茎颈，观察其表面色泽，有无充血、水肿、分泌物及结节等。正常人阴茎头表面红润光滑，质地柔软。如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者疑为阴茎癌，晚期阴茎癌呈菜花状，表面覆盖灰白色坏死组织并有腐臭味。阴茎颈处发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，常见于梅毒。阴茎颈也是尖锐湿疣的好发部位。尿道口红肿，有脓性分泌物及触痛，多见于尿道炎症，常见为淋球菌或其他病原体所致。（二）阴囊 阴囊壁为腹壁的延续部分，由多层组织构成。皮色深暗多皱褶，阴囊内中间有一隔膜将其分为左右两个囊腔，每个囊内含有睾丸、附睾和精索。检查时被评估者取立位或仰卧位，两腿稍分开，评估者将双手
42、的拇指置于阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，检查以下内容：1睾丸 评估时应注意其形状、大小、硬度、有无触痛等。检查时用一手或双手双侧同时比较触诊。正常表面光滑柔韧、有弹性。如外伤或炎症时，可引起睾丸急性肿痛；一侧睾丸肿大，坚硬并有结节应考虑睾丸肿瘤。2附睾及精索 两侧对比注意有无结节、囊肿、压痛。如结核性附睾炎，在附睾尾部肿大、质硬，呈结节状无压痛硬块。精索静脉曲张时，在阴囊内可触及曲张的静脉如蚯蚓样的感觉，站立或腹内加压时明显、平卧即消失。3常见阴囊其他异常（1）阴囊水肿：原因甚多，常见为全身性水肿的一部分，也可为局部因素所致，如局部炎症、过敏反应、静脉回流受阻等。（2）阴囊象皮
43、肿：阴囊皮肤水肿、粗糙、增厚呈象皮样，常见于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞。（3）阴囊疝：是指肠管或肠系膜等腹腔内器官，经腹股沟管下降至阴囊内的腹股沟斜疝。表现为一侧或双侧阴囊肿大，触之有囊状感。（4）鞘膜积液：阴囊肿大触之有水囊样感，透光试验阳性，而阴囊疝或睾丸肿瘤则透光试验阴性，可作鉴别。透光试验用不透明的纸片卷成圆筒，一端置于肿大的阴囊部位，在其对侧以手电筒紧贴皮肤照射，从纸筒另一端观察阴囊透光情况。（5）阴囊湿疹：阴囊皮肤增厚呈苔藓样，并有小片鳞屑或皮肤呈暗红色糜烂，有浆液渗出，有时形成软痂，伴有顽固性奇痒。（三）前列腺和精囊 病人取肘膝位或左侧卧位，评估前排空膀胱检查者示指戴指套或
44、手套，涂以润滑剂，用示指徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常成人前列腺距肛门约 4 cm，质韧有弹性，可触及左、右两叶及正中沟。前列腺肥大时正中沟消失。若前列腺肿大而表面光滑、质韧、无压痛，多见于老年人良性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、质硬，并可触及坚硬结节者，多为前列腺癌。前列腺触诊时可同时作前列腺按摩，以留取前列腺液检查。正常精囊位于前列腺上方，肛门指诊时一般不易触及。当前列腺有炎症、结核或癌肿时可侵犯精囊。(赵锡荣)第七节 脊柱与四肢评估脊柱是维持身体正常姿式（特别是立位）的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽，椎管由骨与纤维组织构成，内有人体神经系统中非常重要
45、的脊髓和神经。姿式或形态异常、活动受限及疼痛是脊柱病变的主要表现。正常人四肢及其关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，活动不受限。一、脊柱脊柱评估时以视诊为主，结合触诊和叩诊，了解脊柱弯曲度、有无畸形、活动范围是否受限及有无压痛、叩击痛等。（一）脊柱弯曲度评估时让被评估者取站立位或坐位，双臂自然下垂，人稍前倾，从后面观察脊柱有无侧弯，或评估者用手指沿脊椎的棘突以适当压力自上而下划压，致皮肤出现一条红色充血痕，用于观察脊柱有无侧弯。正常人直立位时从背面观脊柱无侧弯。从侧面观察脊柱有四个生理弯曲部位，即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲，颈、腰段向前凸，胸、骶段向后凸，呈“S”型。脊柱病理性变形常见有：1.
46、脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称驼背，多发生于胸段。常见于佝偻病、胸椎结核、强直性脊柱炎、脊椎退行性变、脊柱外伤骨折等（图 4-37） 。2. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出弯曲，多发于腰段脊柱。常见于晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤者。3. 脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸，可分为姿式性和器质性两种。姿式性侧凸无脊柱结构的异常，常见于儿童发育期坐立姿式不端正，或坐骨神经痛、双下肢长短不一、椎间盘脱出症等，改变体位可使侧凸得以纠正。改变体位不能使侧凸得以纠正为器质性侧凸，可见于先天性胸膜粘连、慢性胸膜肥厚及肩或胸部畸形等（图 4-38） 。（二）脊柱活动度 .脊 柱
47、后 凸脊 柱 后 凸多 发 生 于多 发 生 于 胸 段胸 段（ 驼 背 ）（ 驼 背 ） 佝 偻 病 结 核 病 类 风 湿 性 脊 椎 炎 骨 质 退 行 性 变 其 他 ： 外 伤 性 脊 椎 骨 折 等 .脊 柱 后 凸脊 柱 后 凸多 发 生 于多 发 生 于 胸 段胸 段（ 驼 背 ）（ 驼 背 ） 佝 偻 病 结 核 病 类 风 湿 性 脊 椎 炎 骨 质 退 行 性 变 其 他 ： 外 伤 性 脊 椎 骨 折 等图 4-37 脊柱后凸图 4-38 脊柱侧弯 .脊 柱 侧 凸脊 柱 侧 凸 姿 势 性 侧 凸 姿 势 性 侧 凸（ 改 变 体 位改 变 体 位 可 以 纠 正可
48、以 纠 正）儿 童 坐 立 姿 势 不 端 正椎 间 盘 脱 出 症一 侧 下 肢 明 显 短 于 另 一 侧脊 髓 灰 质 炎 后 遗 症 .脊 柱 侧 凸脊 柱 侧 凸 姿 势 性 侧 凸 姿 势 性 侧 凸（ 改 变 体 位改 变 体 位 可 以 纠 正可 以 纠 正）儿 童 坐 立 姿 势 不 端 正椎 间 盘 脱 出 症一 侧 下 肢 明 显 短 于 另 一 侧脊 髓 灰 质 炎 后 遗 症正常人脊柱有一定活动度，颈段与腰段活动范围最大，胸段活动范围较小，而骶段几乎不活动。一般情况下，颈椎可前屈 45，后伸 45，左右侧弯 40，旋转 70。腰椎前屈75，后伸 30，左右侧弯 35，
49、旋转 8，但由于年龄、运动训练等因素致使个体差异很大。脊柱的活动度的评估方法是，让被评估者作前屈、后伸、左右侧弯和旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。但对已有外伤性骨折或关节脱位者，应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓。脊柱各段活动度受限常见于相应脊柱节段肌肉、韧带劳损，脊椎增生性关节炎，结核或肿瘤所致脊椎骨质破坏，脊椎外伤所致骨折或关节脱位。脊柱各段活动度受限常见于相应脊柱节段肌肉、韧带劳损，脊椎增生性关节炎，结核或肿瘤所致脊椎骨质破坏，脊椎外伤所致骨折或关节脱位。（三）脊柱压痛和叩击痛1脊柱压痛 被评估者取端坐位，身体稍向前倾，评估者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，观察有无压痛。正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。若某一部位有压痛，提示压痛部位的脊椎或肌肉可能有病变或损伤，并以第 7 颈椎棘突骨性标 志 计 数病 变 椎 体 的 位 置 。 常 见 的 病 变 有 脊 椎 结 核 、 椎 间 盘 突 出 、 脊 椎 外 伤 或 骨 折 ， 若 椎旁肌肉有压
