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陕 西 省 水 电 医 院有创诊疗、操作知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:临床诊断: 拟定于 年 月 日在 麻醉下行 (检查/治疗),该检查 /治疗有发生以下情况的危 险性:1、过敏性休克。2、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。3、操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、 脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。5、实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外,出 现并发症或意外,将会 导致功能残疾、昏迷或死亡。6、术后功能障碍。7、空气、脂肪栓塞。8、发生其他难以预料的,危及患者生命或致残的意外情况。装 订 线对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解,同意接受该项检查/治疗,并愿意承担因此而带来的各种风险。患者或法定代理人签名: 医生签名: 与患者本人关系: 上级医生签名: 谈话地点: 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

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