1、1（九）本专科优质护理情况（包括中医辨证施护、护理工作模式、整体护理能力、主要做法、患者满意度情况）一、辩证施护：中风 中风由气血逆乱，脑络痹阻或血溢于脑而致，以昏仆，半身不遂，肢麻，舌强语謇等为主要表现。相当于 “脑血管意外”。（1）临床表现 肝阳暴亢：半身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦咽干，便秘尿黄。舌质红或绛，舌苔黄或燥，脉弦有力。治宜平肝潜阳，通经活络。风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌 强语謇，肢体麻木或手足拘挛头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。治宜熄 风化痰，通经活络。痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口黏痰多腹 胀便秘，午后面红烦热。舌 质红，舌苔黄腻或灰
2、黑，脉弦滑大。治宜泄热通腑，化痰通络。气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌强语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌暗淡，舌苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。治宜益气活血，通经 活络。阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌 强语謇，心 烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌质红或暗淡，少苔或光剥，脉 细弦或数。治宜滋阴潜阳，熄风通络。风火闭窍：突然昏倒，不省人事，两目斜 视或直视。面红目赤，肢体强直，颈项强直，两手握紧，甚则抽搐，角弓反 张。舌 质红或绛，舌苔黄而燥或焦黑，脉弦数。治宜熄风降火，辛凉开窍。痰火闭窍：突然昏倒，昏聩不语，躁扰不宁，肢体强直，痰多息促，两目直2视，鼻鼾身热，大便秘结
3、。舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数有力。治宜清 热降火，涤痰开窍。痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体 瘫痪不收。面色晦垢痰涎壅盛四肢逆冷。舌暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或 缓。治宜豁痰熄风，辛温开窍。元气衰败：神昏，面色苍白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，舌苔白腻，脉散或微。治宜益气固脱，回阳救逆。（2）临证护理 1）肝阳暴亢证：窒内光线宜柔和。鼓励患者多食新鲜的蔬菜、水果或饮料。2）风痰阻络证：保证休息及睡眠。饮食宜少量多餐。少食生冷瓜果，忌糯米、甜食或过咸食物，避免肥甘等助湿助火之品。3）痰热腑实证：口黏痰多者，鼓励多饮水，定 时翻身拍背。服药期间应注意矢气下转、
4、腹中肠鸣、大便干结情况。4）气虚血瘀证：注意保暖，避免直接当风。根据病情可适当活动，以利气血的运行。进食以温热为宜，少食滋膏类补品、甜腻食物等。5）阴虚风动证：保证休息及睡眠。心烦失眠者，可按医嘱给予安眠药物。6）风火闭窍证：采用鼻 饲进食及给药。保证饮食营养与水分的摄入，每日进水量不少于 2000 ml。头置冰袋或冰帽，四肢保暖。痰液壅盛者，及时清除，必要时使用吸痰器，做好气管插管或气管切开 术 前准备。 目开不合者，以金霉素眼膏或生理盐水纱布覆盖双目，防止角膜干燥或损伤。7）痰火闭窍证：参照“ 风火 闭窍证” 护理常规处理。8）痰湿蒙窍证：采用鼻 饲进食及给药，予温热流质。监测生命体征、尿
5、3量及末梢血液循环等情况。记录 24 小时出入量。 维持有效的静脉输液通路根据不同的用药调节滴速。如病情变化，及 时报告医师。9）元气衰败证：参照“ 痰湿蒙 窍证” 护理常规处理。（3）特殊饮食护理以清淡、低盐、易消化为原则，忌肥甘、辛辣食物，戒烟、酒。意 识障碍、吞咽困难者，可采用鼻饲。（4）专科用药护理 1、中药汤剂宜温服，丸剂用温开水送服，或先用水溶化后服用。2、应用肝素抗凝或尿激酶、 链激酶溶栓治疗者，按医嘱每日监测凝血酶原时间，并 观察有无出血倾向。（5）情志护理给予疏导、解释、安慰，避免患者情 绪激动。急性期绝对卧床休息，中脏腑者头抬高 1530 ，尽量避免移动头部和不必要的操作。
6、（6）并发症护理1）脑疝 卧床休息，头部抬高 1530 ，尽量避免移动头部和不必要的操作。保持病室安静。 密切 观察患者神志，瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意观察患者头痛的部位、性质及持续时间 ，是否伴有呕吐及呕吐物性质，每 1530 分钟巡房一次，一旦发现异常时，立即通知医生，同 时建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅 内压药物。保持呼吸道通畅，清除呕吐物和口鼻分泌物，防止舌根后坠及窒息。必4要时经口腔放置口咽通气管。备好气管切开包、气管插管。 及时 准确地按医嘱使用脱水剂、降 颅内压药 物 250ml 甘露醇要求1530 分钟内滴完，并注意观察疗效。留置导尿管，准确记录 24 小时输
7、入量。2）消化道出血 密切观 察患者的病情 变化，注意有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、黑便、尿量减少等症状、体征。如果出现休克症状，立即告知医生，积极止血、抗休克处理。 插胃管鼻饲的患者，注意定时回抽胃液， 观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性。观察有无黑便，监测大便隐血实验结果。 饮食护理 遵医嘱禁食或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物，少量多餐和温度适宜，防止损伤胃粘膜。 用药护理 遵医嘱给予保护胃粘膜的药物，如奥美拉唑等观察用药后反应。进行心理疏 导，避免恐惧、紧张等情绪。（7）健康教育 保持情绪乐观 ，养成良好的生活起居、 饮食习惯。病情稳定者及 时早期进 行肢体功能锻炼。出
8、现自主运动后，以自主运动为主，被 动运动为辅，由健肢带患肢，坚持锻炼。于发病 2 周后可 进行语 言训练，如口形、 发声等练习唇舌的运动。可从简单的语言逐渐强化扩大， 练习会话。按医嘱正确服药，积极控制高血压。心力衰竭心力衰竭可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使5心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现的一种综合征。（1）临床表现 心肺气虚：心悸，气短，乏力，活 动后加重，神疲咳喘，面色苍白。舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。治宜补益心肺。气阴两亏：心悸，气短，疲乏，动则出汗，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面颧暗红。舌质红少苔，脉细数
9、无力或结代。治宜益气养阴。心肾阳虚：心悸，短气乏力， 动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面色灰青。舌淡胖或有齿痕，脉沉细或迟。治宜温 补 心肾。气虚淤血：心悸气短，胸肋作痛， 颈部青筋暴露，肋下痞快，下肢浮肿，面色灰暗，唇甲青紫。舌质暗红或有瘀点、瘀斑、脉涩或结代。治宜益气活血。阳虚水泛：心悸气喘或不得卧，咯吐泡沫痰，面肢浮 肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，额 面灰白，口唇青紫，尿少腹 胀，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细 促或结代。治宜温阳利水。痰饮阻肺：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄粘稠，胸脘痞闷，头晕 目眩，尿少浮肿，或伴痰 鸣，或 发热口渴。舌暗淡或绛紫，舌苔白腻
10、或黄腻，脉弦滑或数滑。治宜泻肺化痰。阴揭阳脱：心悸喘憋不得卧，呼吸气促， 张口抬肩，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，精神萎靡，唇甲青紫，尿少或无尿。舌淡胖而紫，脉沉细欲绝。治宜回阳救逆，益气养阴。（2）临证护理 1）心肺气虚证：宜进营养丰富、易消化的食物。切忌 饮食过量过快，忌辛辣刺激、肥甘厚味之品，禁浓茶、咖啡，戒烟酒。保持口腔清洁，可用中西药液于清晨、 饭后、 临睡前漱口。保持大便通畅，避免久坐努责。每日可服蜂蜜 1 匙温水调服。养成每日排便的习惯。62）气阴两亏证：加强营养，忌温补燥烈及煎炸、辛辣、刺激性食物，多 进补气滋阴补品。长期卧床者可 导致胃肠 功能减弱，可按医嘱給服服藿香正气丸。
11、对心功能不全者，应控制水量。中 药汤剂宜浓煎，少量多饮为宜。给予低盐或无盐饮食。心阴虚失眠者应注意劳 逸结合，夜间不要用脑过度。安神药应睡前服用。长期卧床者要做好皮肤护理，预防压疮发生。3）心肾阳虚证：注意保暖，病室宜朝阳、通 风、安静。宜进营养丰富、易消化的食物。如 见浮肿， 应给予低盐或无盐饮食。重度心衰者，绝对卧床休息，取半卧位，两腿下垂，并鼓励作小腿 轻度活动或摆动，以助活血，防止血栓形成。如出现心悸 时让患者卧床休息，保持安静，按医嘱用少量镇静剂。如出现神志改 变、口唇紫绀、呕吐、咯血等症状时，及时报告医生，并做好抢救准备。加强口腔护 理，做好皮肤护理，预防感染。4）气虚淤血证：饮食
12、宜清淡少油，如瘦肉、 鱼类、淡菜等，忌食动物脂肪及内脏。观察有无胸 闷、胸痛情况，并注意脉象 变化。如出现胸痛、面色苍白、汗出肢冷、脉结代或微细欲绝者，应立即报告医生，并做好抢救准备。心悸胸闷经 常发作者应 卧床休息，按医嘱用 药，并予氧气吸入。7根据病情做好口腔护理及皮肤 护理，预防并发症。5）阳虚水泛证：保持病室环 境安静，避免噪声。室内宜温暖干燥。饮食宜清淡、低脂、低 盐 ，忌食 动物脂肪及内脏，严格控制进水量。加强巡视，观察尿量、水 肿情况， 记录 24 小时出入量。浮肿明显者应定期测体重，如有腹水者定期 测腹围。水肿者应注意皮肤情况。做好皮肤护理，预防压疮发生。6）痰饮阻肺证：饮食宜
13、清淡，戒烟酒、忌甘肥、厚味食物。气促者取半卧位，遵医嘱给氧气低流量吸入。7）阴揭阳脱证：安慰患者，使其情绪稳定、镇静， 积极配合治疗。密切观察患者神志、肢温、汗出、呼吸以及用 药后反应，定期测量血压、脉搏、呼吸，并做好记录。 记录 24 小时出入量。心悸气短者，应卧床休息，取半卧位。注意保暖。根据医嘱给 予氧气吸入。做好重症监护 ，严密观察洋地黄、利尿 剂、血管 扩张剂的作用及反应，并做好记录。（3）特殊饮食护理饮食宜高维生素、低热量、低盐、适量纤维素，少量多餐，避免刺激性食物。夜间有阵发性心悸或喘促者，可将晚餐提前。水肿者要限制钠盐的摄入。（4）专科用药护理 严格按照医嘱的剂量、时间、方法服
14、 药，并观察用药疗 效和不良反应。静脉点滴者，严格控制补液速度。中药汤剂应浓煎温服，利水及补益药应空腹或饭前服用。（5）情志护理8关心体贴患者，避免不良情绪刺激，增 强治疗的信心。（6）并发症护理洋地黄中毒(1)严格按时间 、按剂量服用，避免与钙同时应用。必要时监测血清地高辛浓度及血钾。（2）服用洋地黄前必须数脉率，成人应不低于每分钟 60 次为宜。静脉推注西地兰是推注速度应缓慢，并同时监测心率、心律及心电图变化。(3)观察洋地黄中毒表 现 洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律。胃 肠 道反应如食欲下降、 恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、 视力模糊、
15、黄 视、绿视 等。(4)洋地黄中毒处理 立即停用洋地黄。低 钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室 颤动：有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。（7）健康教育 合理安排休息及活动，注意休息，劳逸结合，加 强体育锻炼，以增强心脏功能。锻炼 以不出现劳累为 宜。指导患者积 极治疗原发 病，注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染、过度劳累、情 绪激动、钠盐摄入过多、输液过快过多等。保持大便通畅，养成良好的排便习惯，勿努责。饮食宜清淡、低脂、低 盐 、富含 维生素，进餐勿过饱，宜少食多餐，以免增加心脏负
16、担，戒烟酒。强调遵医嘱服 药，不随意增减或撤换药的重要性。服洋地黄者应会识别其中毒反应并及时给予就诊：用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防发生体位性低血压。定期门诊随 访，防止病情发展。加强宣传避孕和绝孕的重要性。二、开展优质护理服务模式：整体化、责任制护理。（一）护理组织管理系统91、护士长： （1）负责科内的行政管理事务：计划、评价、考核； 专科护理质量标准评分制订、实施、评价等（2）临床服务：临床护理制度、操作规程、 护士能力、护理文书（3）护理品质保证：评价护理结果(4) 临床教学： 继续教育、实习护士、进修护士、 轮转护士教育等（5）护理研究：基础护理研究与经验总结；护理新项
17、目的研究等2、主班护士：协助护士长管理科内工作，监督临床服务、 护理品质等3、科内总带教：负责科内临床教学，参与 护理研（二）人力资源管理1、注册护士：上岗注册护士 100%合格。2、护士学历分配：本科 1 名，专科 2 名。中 7 专3、职称：主管护师 1 名、护师 1 名、护士 8 名。（三）临床护理实务1、实施优质护理服务，专科护理质量与安全质量得到保证2、优质护理服务的特点：从住院到出院实施连续性全过程身心整体护理（四）护理质量管理1、规范的质量标准2、持续的质量改进（每月质控检查及整改）3、环节管理（出入院、住院、病人 转运交接等）三、实施标准责任护士分组管理床位，全程实施优质护理服
18、务10责任护士负责分管床位病人的入、出院，生活照顾、病情观察、治疗、护理、康复、健康指导、病房环境管理等， 满足病人身心需要。责任护士负责分管床位病人的文件书写，及时、准确、完整。对危重病人、特殊病人进行床边交接班，内容包括：入院情况、病情 变化、护理经过、用药目的、治疗效果、注意事 项等。责任护士 8 小时在岗，24 小时负责四、满意度1、三级质控：护理部、科护士长、护士长每月进行住院患者安全 质量、优质服务、满 意度质控督查。2、住院患者满意度调查平均合格率为 97.4%。（患者 满意度调查质量考核分数90 分为合格）3、责任护士对出院病人一周后进行电话随访， 询问病人情况， 给予相应的健康指指导。4、病人出院一月后，电话随访出院病人满意度，合格率达 100%。
