1、伍隍中心小学小学生心理健康评定量表班级 姓名 性别 年龄 (教师用)请将答卷上学生概况和试题填好，注意不要遗漏。根据学生的情况如实填写.（划“ ”）A 经常 偶尔 没有1.不能正确认识字母或拼读音节 2 1 02.不能正确辨认汉字 2 1 03.不懂得数的大小和序列关系 2 1 04.计算困难 2 1 05.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 1 06.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2 1 07.一提起学习即心烦意乱 2 1 08.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 1 09.不能按时交作业或作业质量差 2 1 010.考试不及格 2 1 0B 经常 偶尔 没有11.遇到一点小事
2、也担忧 2 1 012.心神不定，坐立不安 2 1 013.食欲不振，心慌气促 2 1 014.头痛.失眠.汗多.尿频 2 1 015.害怕上学，多方逃避 2 1 016.不敢独自出家门 2 1 017.一人独处时恐慌害怕 2 1 018.无缘无故地闷闷不乐 2 1 019.精力下降，活动减少 2 1 020.受到重大刺激不激动.不流泪 2 1 0C 经常 偶尔 没有21.心胸狭窄，猜疑 2 1 022.依赖他人 2 1 023.嫉妒他人 2 1 024.胆怯，害羞 2 1 025.自卑，自责 2 1 026.遇事犹豫不决 2 1 027.固执，任性 2 1 028.容易发火 2 1 029.
3、孤僻，不合群 2 1 030.与人对立 2 1 0D 经常 偶尔 没有31.交新朋友困难 2 1 032.在集体场合适应困难 2 1 033.自我中心，不遵守集体规则 2 1 034.不能融洽地与同学相处 2 1 035.与教师或家长发生冲突 2 1 036.被别人误解后耿耿于怀 2 1 037.不能和常人一样地与异性交往 2 1 038.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 1 039.容易闯祸 2 1 040.面对新环境（迁居.转学等）适应困难 2 1 0E 经常 偶尔 没有41.骂人 2 1 042.搞恶作剧 2 1 043.起哄，无理取闹 2 1 044.打架斗殴 2 1 045.故意破坏
4、 2 1 046.考试作弊 2 1 047.说谎 2 1 048.偷盗 2 1 049.逃学 2 1 050.离家出走 2 1 0F 经常 偶尔 没有51.习惯性眨眼 2 1 052.习惯性皱眉或皱额 2 1 053.习惯性努嘴或嗅鼻 2 1 054.习惯性点头或摇头 2 1 055.习惯性吞咽或打呃 2 1 056.习惯性咳嗽 2 1 057.习惯性耸肩 2 1 058.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品 2 1 059.咬指甲 2 1 060.吸烟或饮酒 2 1 0G 经常 偶尔 没有61.反复数课本或其他图书上人物的数目 2 1 062.反复检查作业是否作对了 2 1 063.睡觉前反复检查个
5、人的衣服鞋袜是否放整齐了 2 1 064.一天洗手十几次，每次持续十几分钟 2 1 065.注意力不集中，做事有头无尾 2 1 066.上课时小动作多，干扰他人 2 1 067.不合场合，特别好动 2 1 068.做作业时边做边玩 2 1 069.好冲动，行动鲁莽 2 1 070.不知危险，好伤人或自伤 2 1 0H 经常 偶尔 没有71.尿床 2 1 072.口吃 2 1 073.好沉默不语，甚至长时间一言不发 2 1 074.入睡困难 2 1 075.睡觉不安稳，好讲梦话 2 1 076.睡觉时好磨牙 2 1 077.睡觉中突然哭喊，惊叫 2 1 078.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆 2 1 079.厌食，偏食或拒食 2 1 080.身体无病却反复呕吐 2 1 0项目 A BC D E F G H 总分得分 小学生心理健康评定量表采用三点计分模式，即选择“没有” 计0分，选择“偶尔 ”计1分，选择“经常 ”计2分。将各个分量表项目的分数分别累加，即可得到量表的合计分数。若一个量表的合计分数达到10分或10分以上，一般可以认为存在该方面的心理问题。
