1、佛山市工伤职工装配（维修、更换）康复器具审批表( 顺德区)姓名 身份证 号码 单位名称受伤时间受伤部位伤残等级康复器具类别康复器具名称 型号装配日期预计使用年限类别申请装配 维修 更换 第 次更换 第 次维修装配机构意见 社保机构意见康复器具名称 型 号康复器具名称 型号主要材料名称主要材料名称价 格小写：￥ 元， 大写： 万 千 百 拾 元价格（ 上 限 ）小写：￥ 元， 大写： 万 千 百 拾 元正康复师签名工伤人员现在状况及装配（维修、更换）意见：安装机构（盖章）年 月 日工伤职工确认签名：年 月 日用人单位意见：(盖章) 年 月 日（盖章）年 月 日备注：1. 根据广东省工伤保险条例规
2、定，工伤康复器具应采用国内市场的普及型产品。定点机构康复矫形师应推荐普及型康复器具供职工参考（价格不超出佛山市因工伤残职工装配康复器具的价格上限表 。2. 装配机构或个人、单位持本表到社保机构审批时，必须提供单位或个人申请及劳动能力鉴定委员会的确认书。本表一式两联，社保机构、申请方各一联。3. 申请康复器具费用报销时，申请方必须提供本表及其附件（单位或个人的申请和劳动能力鉴定委员会的确认书） 。4、工伤职工确认签名后，不予更改装配机构。装配辅助器具须知为了规范工伤职工装配辅助器具流程，防止恶意竞争，保障运作畅顺，确保工伤职工的权益和有效使用工伤保险基金，制定本须知。本须知适用于辅助器具装配定点
3、协议机构、工伤职工单位和工伤职工。一、辅助器具装配机构（下称装配机构）要严格履行服务协议，落实服务承诺。二、工伤治疗结束后，由工伤职工向劳动能力鉴定委员会申请装配确认。三、工伤职工在装配确认后再选择装配机构，并在佛山市工伤职工装配（维修、更换）辅助器具审批表上确认签名，一经签名后没有特殊情况不得更改。四、工伤职工单位在工伤职工签名后应予以确认盖章。五、社保经办机构审批后即为生效，原则上不再更改装配机构。六、装配机构之间发现有恶意竞争的（包括对伤者或单位相关人员有不当承诺）行为，应向各区社保局举报，经稽核属实的，第一次警告，第二次即终止服务协议。七、工伤职工在装配辅助器具后要拍照片，在办理费用报销时提交存档，并由社保经办机构进行辅助器具和使用情况验收，验收项目见辅助器具验收表 。八、佛山市工伤康复器具装配定点机构有：广东省假肢康复中心；德林义肢矫形康复器材（深圳）有限公司广州分公司；广州市重康义肢矫形康复中心；佛山市永坚假肢矫形器有限公司（仅限于禅城区） 。佛山市社会保险基金管理局制
