1、高危新生儿管理 高危新生儿：有危急症状的新生儿,有各种潜在高危因素的新生儿。母亲疾病史：母有糖尿病、感染等；母孕史：母年龄40 岁或16 岁，妊娠高血压等；分娩史：难产、手术产、急产等；新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。 高危新生儿分级管理一级医院:为无合并症的产妇和新生儿提供服务, 主要任务是及早发现高危妊娠和高危新生儿,并由受过培训的人员为新生儿提供必要的即时处理，高危儿应转至二、三级医院治疗观察；二级医院：有经过专业培训的妇产科及新生儿科医师，具有一定的抢救技术力量及设备，能为高危新生儿提供特殊护理与治疗，能接受本院出生及邻近地区转诊的高危新生儿抢救
2、与进一步治疗，但 NICU 不完善，设备有限，重症新生儿可转诊至三级医院；三级医院：具有设备先进，技术能力强的 NICU，能抢救处理各种危重新生儿，能接受一级、二级医院转送来的危重新生儿。产前监护一级医疗机构：及时发现高危妊娠并转诊至上级医疗机构；二级医疗机构：负责对一般高危妊娠及部分严重高危妊娠的围生期处理，必要时请经过专业训练的新生儿科医生一起会诊，共同进行产前准备；三级医疗机构：负责对严重高危妊娠的产检、监护和处理，由新生儿科医生共同参与高危妊娠病例讨论，商讨最大限度降低对胎儿不良影响的方法及结束分娩的最佳时机。产时监测一级医疗机构：受过新生儿窒息复苏培训的医务人员，在接生过程中及时发现
3、高危分娩和高危新生儿，为新生儿提供必要的即时处理，同时通知有转运条件的上级医院，或请上级医院会诊协助新生儿的抢救和转运。二级医疗机构：由经过专业培训的妇产科医务人员及新生儿科医师，共同参与本院或一级医疗机构的高危妊娠分娩，并对重症新生儿进行抢救。对危重新生儿，应酌情及时上送三级医疗机构。三级医疗机构：由新生儿专科医师提前进入产房或手术室，做好抢救新生儿的准备工作，并对窒息等危重情况进行处理，必要时送 NICU 进一步救治。生后管理温度管理产房温度应保持 24-26 ,早产儿适中温度根据体重不同在 32-35左右,暖箱相对湿度 50%-60%，对早产儿和超低出生体重儿湿度可达 70%-90%,不
4、同出生体重新生儿适中温度.呼吸管理胎粪吸入综合症防治,呼吸暂停防治,早产儿 RDS 防治,支气管肺发育不良防治一般管理保持呼吸道通畅:呼吸频率的检测;紫绀的观察.娩出后开始呼吸前，清理呼吸道。适宜体位：一般取右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰；早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。避免随意将物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部。呼吸监测:呼吸频率;周期性呼吸;呼吸暂停;呼吸困难：中枢性呼吸困难;周围性呼吸困难紫绀的观察紫绀出现的时间、分布、程度周围性紫绀;中央性紫绀;心源性紫绀;肺源性紫绀氧疗：低氧血症时予以吸氧，维持 PaO250-70 mmHg 或 SPO2 足月儿 90-95%，
5、早产儿 85-93%为宜，切忌给早产儿常规吸氧。监测吸入氧浓度。呼吸支持;机械通气;无创通气 CPAP;有创通气 常频、高频、NO 吸入胎粪吸入综合症防治:出生婴儿无活力时经气管插管吸引胎粪对症治疗:氧疗;纠正酸中毒;维持正常循;机械通气;限制液体入量;抗生素;肺表面活性物质;其他：保暖、保证热卡的供给、纠正电解质紊乱呼吸暂停的防治:加强监护;刺激呼吸;药物治疗：氨茶碱，咖啡因，纳洛酮;持续气道正压呼吸（CPAP）:机械通气;原发病的治疗早产儿 RDS 的预防和治疗肺表面活性物质（PS）：诊断或疑诊 RDS 者早期给药是治疗成败的关键；PS 剂量：100mg/kg，重症病例剂量可适当增加，如
6、FiO240%或平均气道压8cmH2O 可考虑重复给药。预防用药：胎龄1500g 则 23 小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。 喂养方式:母乳喂养：首选，注意禁忌症;人工喂养;奶瓶：34 周以上具有完善吸吮和吞咽能力;管饲：不能经奶瓶喂养者。微量肠道喂养：10-20ml/天肠道喂养禁忌症绝对禁忌 消化道梗阻,怀疑或确诊 NEC 者相对禁忌 重度窒息;消化道出血;喂养不耐受观察胃残留量，正常残留量 02ml/Kg，超过正常应减量或停喂一次。观察腹胀，间断测量腹围，固定测量腹部部位时间，腹围增加1.5cm，应减量或停喂一次。呕吐、腹胀、胃残余量增加，
7、血便或大便隐血，提示 NEC，应停止喂养。胃残余量正常，合并腹胀是监测喂养不耐受的重要指标。新生儿管饲喂养量及添加速度肠外营养:适应症：经胃肠道摄入不能达到总热量 70%，或预计不能经肠道喂养 3 天以上。禁忌症：休克、严重水电解质酸碱平衡失调未纠正时；严重感染、严重出血倾向者、严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳；严重肝肾功能不全者慎用非肝病、非肾病氨基酸。途径外周静脉：葡萄糖浓度12.5%。中心静脉：PICC、脐静脉插管等。输注方式：全合一（All-in-One）。肠外营养液组成及每日需要量,不同日龄新生儿每天液体需要量营养素需要量:热卡：60-80kcal/kg.d;氨基酸：生后 12-24 小
8、时即可应用（肾功能不全者例外），足月儿 3g/kg.d，早产儿 3.5g/kg.d，氮：非蛋白热卡=1g：100-200kcal;脂肪乳：生后 24 小时即可应用，总量不超过 3g/kg.基础护理:定期细菌学培养：空气、物表、工作人员手等高危儿转诊及转运转诊范围：一级医疗机构：对高危儿在即时处理同时尽快(24 小时内)请上级医院会诊并转诊。二级医疗机构：对一般高危新生儿监护中，出现危重情况者进行即时处理并尽快(24 小时内)转至本院新生儿科或上级医疗机构进一步诊治。三级医疗机构：对出生时的危重病例在进行即时处理后，立即转入医院新生儿科或 NICU 进一步诊治；院内或外院的极危重新生儿，必须在有
9、转运条件及新生儿科医师参与下，进行院内、院外转运。转运指征:早产儿。有心肺问题的新生儿。神经系统异常，难以纠正的酸中毒及糖、电解质紊乱。出生 24 小时内出现黄疸或及重度黄疸。有畸形的新生儿。其他：母亲孕期并发症、出血性疾病、严重感染等。转运要求：提高危重儿的存活率，尽可能降低存活者后遗症发生率。转运前：讨论转诊计划，准备工作，家属沟通；转运中：做好监护工作，及时处理突发情况；转运后：向主管医师汇报转诊情况，通知转诊单位；定期对转运工作做总结和讨论，提高转诊质量。新生儿转运系统:交通：新生儿转运专用车,另应配备有充足急救治疗设备的值班车，作为支援系统。NICU 建设与管理NICU 配备人员配备
10、：医生：患儿为 1：2；护士：患儿为 2.5：1；设备配备：多功能监护仪，呼吸机，床旁 X 光机，暖箱，光疗箱（光疗仪），多功能辐射式远红外线抢救床等；配套设施：中央空调，空气消毒机，中心供氧装置，中心负压吸引装置等。NICU 管理要素建立完善的 NICU 规章制度和岗位职责首诊负责制，三级医师查房制度，疑难病案讨论制度，院内感染控制制度，医护人员交接班制度，健康教育制度，探视制度等。提高医护人员整体素质：职业道德教育，专科技术及急救技术培训等。妥善保管与使用仪器设备：登记清点制度，执行仪器操作规范等；院内感染控制：消毒隔离制度，无菌操作等；医疗安全与质量控制：安全教育，病历书写及记录，医患沟
11、通等。高危新生儿脑损伤防治:足月儿脑损伤：缺氧缺血性脑病;产前监测；出生时新生儿窒息复苏；生后治疗:急性期：三项支持，三项对症;恢复期：康复治疗;早产儿脑损伤：颅内出血，脑室周围白质软化;颅内出血产前应用激素；维持血压稳定和血气正常；避免液体输入过多过快、渗透压过高；减少操作和移动、保持安静；生后常规用 VitK15mg 静脉滴注；头颅 B 超：对出生体重1700g 者，生后 3 天内检查，并在 14 天和 30 天各随访一次，必要时行头颅 CT检查,脑室周围白质软化尚无有效的治疗方法,重在预防。对已发生的早产儿 PVL，应定期随访头颅 B 超和神经行为测定。强调在新生儿期开始康复治疗，减少后
12、遗症。早产儿特殊问题早产儿黄疸防治:不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，mol/L）早产儿视网膜病（ROP）防治预防：严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过 95%；积极治疗并发症；早期诊断：ROP 筛查：体重2000g 者常规筛查，无论用氧否；筛查时机：生后第 4 周或矫正胎龄 32 周开始；如未发现 ROP 病变，需每周查 1 次，直到矫正胎龄 42 周。如发现期或期 ROP 病变，需每周查 2-3 次，治疗：期域值病变，激光或冷凝治疗，期病变需行巩膜环扎术。早产儿贫血防治;减少医源性失血；药物治疗：促红细胞生成素；输血新生儿筛查听力筛查：生后 3 天、30 天各一次，有问题需做脑干诱发电位检查；代谢性疾病筛查;先天性甲状腺功能减低症;苯丙酮尿症高危新生儿随访制度多学科合作：新生儿科、儿童保健科、神经科、康复科等。随访时间：6 个月内每月监测一次，712 个月每两月一次，12 岁每半年一次；随访内容：体格发育，神经运动发育，视力、听力检查，智力测定，必要时头颅 B 超、CT或脑电图检查。发现问题早期康复治疗。
