1、卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科 3 个病种临床路径的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据医药卫生体制五项重点改革 2010 年度主要工作安排的有关要求，我部继续推进临床路径管理试点工作，组织有关专家研究制定了法洛四联症、主动脉瓣病变和升主动脉瘤等心脏大血管外科 3 个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。联系人：卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉电 话：010-68792840、68792097邮
2、箱：二一 年十二月二十日2法洛四联症临床路径（2010 年版）一、法洛四联症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3）行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：可有不同程度青紫、呼吸困难、行动受限、喜蹲踞、晕厥等。2.体征：可有唇甲发绀、杵状指（趾），肺动脉听诊区第二心音减弱甚至消失，可闻及胸骨左缘收缩期喷射性杂音等。3.辅助检查：血常规、心电图、胸部 X 线平片、超声心动图、心导管和心血管造影等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床技术操作规
3、范-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。行法洛四联症根治术。（四）标准住院日21 天。（五）进入路径标准。31.第一诊断必须符合 ICD-10：Q21.3 法洛四联症疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.无肺动脉闭锁及严重的左、右肺动脉发育不良；无重要冠状动脉分支横跨，影响右心室流出道补片扩大；无异常粗大的体肺侧枝。4.年龄大于 3 岁或体重大于 15 千克。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）6 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能测定、肾功能测定、血电解质、
4、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。2.根据患者病情可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、心功能测定（如 B 型钠尿肽(BNP)测定、B 型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、 24 小时动态心电图 、肺功能检查、血气分析、心脏 CT、心脏 MR、心导管及造影 检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发42004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（八）手术日一般在
5、入院 7 天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：补片材料、带瓣补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复14 天。1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。4.根据病情需要进行支持治疗及可能出现
6、的重要脏器并发症的防治。（十）出院标准。51.患者一般情况良好，完成复查项目。2.引流管拔除，切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用增加。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、法洛四联症临床路径表单适用对象：第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3）6行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81） 。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2
7、1天 时间 住院第 1-2 天 住院第 1-6 天 住院第 2-7 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史 体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并作相应处理重点医嘱长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 吸氧
8、 1 小时 Tid临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线平片、超声心动图 经皮血氧饱和度检测 测四肢血压临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行法洛四联症根治术 备皮 备血 血型 术前晚灌肠（酌情） 术前禁食水 5%葡萄糖水静点（酌情） 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱长期医嘱： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗菌药物 留置引流管并计引流量 保留尿管并记录尿量临时医嘱： 血常规、血气分析 床旁胸部 X 线平片 补液 血管活性药 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 其他特殊医嘱主要护
9、理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 观察患者病情变化 定期记录重要监测指标病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间 住院第 3-8 日（术后第 1 天） 住院第 4-20 日（术后第 2 天至出院前） 住院第 9-21 日（术后第 7-14 天）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 观察体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸管（根据引流量） 拔除尿管（酌情） 医师查房 安排相关复查并分析检查
10、结果 观察切口情况 检查切口愈合情况 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 特级或一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、血压及血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 心电图 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 止痛等对症处理 血管活性药 换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理（酌情） 饮食 停监测（酌情） 停抗菌药物（酌情）临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情） 复查心电图、胸部 X线平片、超声心动图以及血常规、血电解质 换药 其他特殊医嘱临时医嘱： 通知出院 出院带药
11、切口换药主要护理工作 观察患者情况 记录生命体征 记录 24 小时出入量 术后康复指导 患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进恢复 术后康复指导 帮助患者办理出院手续 康复宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8主动脉瓣病变临床路径（2010 年版）一、主动脉瓣机械瓣膜置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南心脏外科
12、学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。2.体征：主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区 III/6 级以上收缩期杂音。主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第 3、4 肋间舒张期泼水样杂音。3.辅助检查：心电图、胸部 X 线平片、超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床技术操作规范-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。（四）标准住院日一般18 天。9（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合心脏主动脉瓣病变 ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1 疾
13、病编码 。2.有适应证，无禁忌证。3.心功能III 级或射血分数 EF45%。4.主动脉瓣关闭不全患者，左室舒张末径75 毫米。5.患者选择置换人工机械瓣。6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备5 天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3） 心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。2.根据患者具体情况，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如 B 型钠尿肽(BNP
14、)测定、B 型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、风湿活动筛查、红细胞沉降率（ESR）、24 小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT 或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄50 岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。10（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（八）手术日为入院5 天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：人工机械瓣、胸
15、骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复13 天。1.术后早期持续监测，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。4.抗凝：根据所测 INR 值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。11（十）出院标准。1.体温正常，血常
16、规、电解质无明显异常。2.引流管拔除、切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。4.抗凝基本稳定。5.胸部 X 线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.人工机械瓣的选择：患者选择不同的机械瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。4.合并心房纤颤等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。5.
17、非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。12二、心脏主动脉瓣病变临床路径表单适用对象：第一诊断为心脏主动脉瓣病变（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主动脉瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 18 天 时间 住院第 1-2 天 住院第 2-3 天（完成术前准备） 住院第 2-4 天（术前
18、日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和初步治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查化验单 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 住院医师完成上级医师查房记录等 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 心外科二级护理常规 饮食 术前调整心功能临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规+隐血
19、试验 凝血功能、血电解质、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查、葡萄糖测定 心电图、胸部 X 线平片、超声心动图 风湿活动筛查（酌情） 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影长期医嘱： 患者基础用药 既往用药临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱： 准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术区备皮 术前灌肠 配血 术中特殊用药 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水
20、术前心理护理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名13医师签名时间 住院第 2-5 天（手术日） 住院第 3-6 天（术后第 1 日） 住院第 4-7 天（术后第 2 日）主要诊疗工作 手术 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 根据病情变化及时完成病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 上级医师查房 住院医师完成病程记录 根据引流量拔除引流管，伤口换药 观察生命体征情况、有无并发
21、症等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱： 特级护理常规 留置引流管并记录引流量 生命体征/血液动力学监测 强心利尿药 抗菌药物 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃粘膜保护剂 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术 补液 血管活性药 血常规、生化全套、X 线床旁像、血气分析、凝血功能检查 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 其他特殊医嘱长期医嘱： 特级或一级护理，余同前临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 换药 止痛等对症处理 补液 血管活性药 强心利尿药 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱：同前临时医嘱： 复查血常规、生化全套（
22、必要时） 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：1214护士签名医师签名时间 住院第 5-8 天（术后第 3 日） 住院第 6-17 天（术后第 4 日至出院前） 住院第 9-18 天（术后第 7-13 日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口
23、换药（必要时） 常规抗凝治疗 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药或拆线（必要时） 调整各重要脏器功能 指导抗凝治疗 预防感染 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱： 复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药（必要时） 止痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱： 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱临时医嘱： 复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时） 输血及或补晶体、胶体
24、液（必要时） 换药（必要时） 对症处理 抗凝治疗 复查心电图、胸部 X 线平片、超声心动图出院医嘱： 出院带药 终生抗凝 定期复查 如有不适，随诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12 无 有，原因：1215护士签名医师签名升主动脉瘤临床路径（2010 年版）一、升主动脉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为升主动脉瘤 (ICD-10:I71.0-I71.2)行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall 手术)（ICD-9-CM-3: 3
25、8.4401）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南心脏外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：可有乏力、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、不能平卧等症状。2.体征：因主动脉瓣关闭不全可闻及胸骨左缘第 3、4 肋间舒张期泼水样杂音等。3.辅助检查：心电图、胸部 X 线平片、超声心动图、CT或 MRI 等。（三）选择治疗方案的依据。16根据临床诊疗指南心脏外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术。（四）标准住院日一般21 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:I71.0-I71.2 升主动脉瘤疾病编码。2.主动脉根部瘤样扩张
26、，直径大于 5cm。3.中重度主动脉瓣关闭不全或狭窄。4.左心室舒张末径75mm。5.左心室 EF 值45%。6.患者选择主动脉瓣位置换人工机械瓣。7.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备5 天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。172.根据患者病情，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如 B 型 钠尿肽(BNP)测定、
27、B 型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、CT 或 MRI、冠状动脉影像学检查（CT 或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄50 岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（八）手术日为入院5 天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：机械瓣带瓣管道、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常
28、规用药。5. 输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复16 天。1.术后早期持续监测，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。183.可选择的复查项目：CT 等。4.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。5.抗凝：根据所测 INR 值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。6.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。（十）出院标准。1.体温正常，血常规、电
29、解质无明显异。2.引流管拔除、切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。4.抗凝基本稳定。5.胸部 X 线平片、超声心动图或 CT 证实人工机械瓣功能良好、人工血管通畅，无相关并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，延长治疗时间和增加住院费用。193.人工机械瓣及人工血管的选择：患者选择了不同的机械瓣和人工血管材料（国产和进口）导致住院费用存在差异。4.合并心房纤颤等
30、严重心律失常者，造成住院日延长和费用增加。5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。20二、升主动脉瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为升主动脉瘤(ICD-10:I71.0-I71.2)行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术( Bentall手 术 )（ ICD-9-CM-3: 38.4401） 。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 21 天 时间 住院第 1-2 天 住院第 1-3 天（完成术前
31、准备日） 住院第 2-4 天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和初步治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查、化验单 上级医师查房 完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 住院医师完成上级医师查房记录等 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 心外科二级护理常规 饮食 术前调整心功能临时医嘱：
32、 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线平片、超声心动图 CT 或 MRI（酌情） 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影长期医嘱： 患者基础用药 既往用药临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 准备明日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术区备皮 术前灌肠 配血 术中特殊用药 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心
33、理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名21医师签名时间 住院第 2-5 天（手术日） 住院第 3-6 天（术后第 1 日） 住院第 4-7 天（术后第 2 日）主要诊疗工作 手术 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 根据病情变化及时完成病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 上级医师查房 住院医师完成病程记录 根据
34、引流量拔除引流管，伤口换药 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱： 特级护理常规 留置引流管并记录引流量 生命体征/血液动力学监测 强心利尿药 抗菌药物 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃粘膜保护剂 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术 补液 血管活性药 血常规、生化检查、床旁胸部 X 线平片、血气分析 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 其他特殊医嘱长期医嘱： 特级或一级护理，余同前临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 换药 止痛等对症处理 补液 血管活性药 强心利尿药 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗
35、凝监测长期医嘱：同前临时医嘱： 复查血常规、生化检查（必要时） 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理 常规抗凝治疗、抗凝监测主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名22医师签名时间 住院第 5-8 天（术后第 3 日） 住院第 6-20 天（术后第 4 日至出院前） 住院第 9-21 天（术后第 7-16 日）主要诊疗工作
36、 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 常规抗凝治疗 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药或拆线（必要时） 调整各重要脏器功能 指导抗凝治疗 预防感染（酌情） 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱： 复查血常规、尿常规、生化检查（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药（必要时） 止痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱： 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱临时医嘱： 复查血常规、尿常规、生化检查（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药（必要时） 对症处理 抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 复查心电图、胸部 X 线平片、超声心动图 复查 CT 或 MRI出院医嘱： 出院带药 终生抗凝 定期复查 如有不适，随诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名23医师签名
