1、心内科护理病历主诉：反复胸闷心悸三年，加重半月现病史：患者近三年来反复出现发作性胸闷心悸不适，自觉心跳不规则，伴全身乏力，偶有黑朦，曾在我院住院治疗，行动态心电图示“频发房性早搏，阵发性心房颤动，可见长 R-R 间歇 5.6 秒” ，建议起搏器植入，患者表示拒绝。平时自服“普罗帕酮、参松养心胶囊”等药物，症状时轻时重。近半月来再次出现胸闷心悸，自觉心跳加快，伴有头昏、纳差乏力，休息无好转，今遂来我院门诊，并拟“快慢综合症”收住入院进一步诊治。11 月 2 日查血尿粪便常规基本正常，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、转化血红蛋白基本正常。11 月 4 日，动态心电图：基础心律为窦性心律，平均心率 9
2、2 次/分，间歇性房颤，频发房早伴短阵房速，室早，完全性右束支传导阻滞，全程大于 2 秒的间歇 70 次，最长 R-R 间期10.52 秒，长间歇均为房颤终止后。11 月 9 日，患者根据病情需要，1%利多卡因局麻后行 VVI 型起搏器置入术。手术成功，局部切口沙袋压迫5 小时，患者安返病房，指导患者合理翻身、活动患肢，监测生命体征，加强心电监护，手术切口无渗血。既往史：一周前行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎” ，否认有“糖尿病、高血压”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤手术史及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随社会。个人史：患者生长于原籍，否认外地久居史，否认血吸虫接触史，否认烟
3、酒等特殊不良嗜好，适龄婚育，子女及配偶均体健。月经史：16,5-6 天/25-30,51，经量适中，无痛经。生育史：1-0-0-1家族史：家族中各成员均体健，否认家族性传染病或遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度饮食情况：胃口较差 休息情况：一般 排泄情况：二便正常日常活动与自理情况：可自理 嗜好：无不良嗜好保健观念保健措施：经常锻炼 对疾病的认知：了解心理及社会状况精神心理状态：精神可，心理焦虑 性格交往能力：良好家庭关系：和睦 经济状况：一般护理查体T:36.2 P：100 次/分 R：18 次/分 BP：108/83mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，步入病室，自主体位，安静面容，查
4、体合作。全身皮肤及粘膜无紫绀、黄染、苍白，无皮疹。未见皮下出血。无肝掌，无蜘蛛痣，全身淋巴结未触及肿大，头颅正常。眼：眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。耳：耳廓未见畸形，无外耳道分泌物。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动。口腔：口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈部：颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。胸部：胸廓正常，肋间隙未见明显异常，无胸骨叩痛。心脏：1. 望诊心前区无隆起，未见异常心尖搏动。2. 触诊未触及震颤，无心包摩擦感及抬举样心尖搏动。3. 叩诊叩诊正常。4. 听诊心率 100 次/分，律不齐，可闻
5、及早搏 10 次/ 分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：1.望诊腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。2.触诊腹部柔软，中上腹明显压痛，轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。3.叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。4.听诊肠鸣音减弱，无气过水声。四肢及神经系统：脊柱四肢活动无障碍，无畸形，无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查1、心电监护：频发房性早搏伴短阵房速。2、实验室检查：血尿粪便常规基本正常，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、转化血红蛋白基本正常。护理诊断：1、舒适的改变：胸闷、心悸 与心律失常有关2、活动无耐
6、力 与心律失常导致心排血量减少及置入起搏器有关3、焦虑：担心病情预后及经济负担4、潜在并发症：猝死5、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕有关护理目标：1、患者两周内胸闷心悸症状缓解2、患者住院期间活动耐力增强3、患者焦虑情绪减轻，配合治疗4、患者住院期间未发生并发症5、住院期间患者安全护理措施1、缓解胸闷心悸（1） 、保持病史安静、整洁，适当开窗通风，每次 15-30 分钟，病人注意保暖。（2） 、患者有明显胸闷心悸症状时卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。（3） 、鼻导管持续吸氧，氧流量 3L/min。（4） 、向患者做好解释工作，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴
7、奋性，有利减轻胸闷心悸症状。（5） 、控制输液量和速度，防止加重心脏负荷。（6） 、密切观察胸闷心悸症状有无缓解，监测血氧饱和度、血气分析结果是否正常，若有异常，立即报告医生。2、 （1）尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重（2）做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。（3）建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。（4）遵医嘱予曲美他嗪改善心肌能量代谢，二丁酰环磷腺苷营养心肌，用药过程中注意观察病人意识和生命体征，监测心电图，心率、心律，以判断疗效和有无不良反应。（5）起搏器置入术后嘱患者平卧，术肢不宜过度活动，避免
8、屈曲或活动过度勿用力咳嗽。伤口局部以沙袋加压 5 小时。卧床期间做好生活护理。嘱患者术后第一次活动应动作缓慢，防止跌倒。3、缓解焦虑情绪（1）向家属讲解有关心律失常的常见病因、诱因及防治知识，列举相似成功病例，帮助患者树立信心。（2）告诉患者配合治疗的重要性，注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息和睡眠。（3）说明按医嘱服用抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物。（4）遵医嘱予度洛西汀、奥氮平抗焦虑治疗。（5）嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，避免排便时过度屏气。（6）推荐多种治疗方案供患者选择，并解释清楚费用问题及各种治疗方案的利弊，供患者选择，减少经济负担顾虑
9、。（7）向患者介绍起搏器知识以及如何自我监测病情，指导患者健康活动，并定期随访，解除患者焦虑的情绪。4、持续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化，尤其注意患者在 R-R 长间歇时生命体征。安放监护电极前注意清洁皮肤，1-2 天更换电极片 1 次或电极片松动时随时更换，观察有无皮肤发红、发痒等过敏反应。建立静脉通道，备好抢救药品及物品，随时准备抢救。5、避免受伤的危险（1）心电监护，动态观察心律失常的类型（2）卧床休息，加强生活护理，保持床单元整洁，患者舒适，嘱病人避免单独外出，防止意外。（3）嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕先兆时立即平卧，以免跌伤。（4）指导病人配合治疗，结合患者意愿选择最佳治疗方案。护理评价：1、11 月 9 日患者诉无胸闷心悸不适症状。2、患者两周后能下床活动。3、患者诉焦虑情绪减轻，对治疗较满意。4、住院期间患者未发生并发症。5、患者住院期间安全。
