1、保险经纪机构董事长（执行董事） 、高级管理人员任职资格申请表姓 名 ： 拟 任 职 务 ：机 构 名 称（印章）：申 请 日 期：姓 名 性 别 民族出生年月 政 治面 貌 国籍证件名称证件号码学 历 学 位照片手机号码 E-MAIL通讯地址 邮 编现工作单位 现任职务拟任职单位 拟任职务起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职学习经历起止年月 培训内容 培训单位 培训证书培训经历起止年月 工作单位、部门 职 务 证明人及联系方式工作经历工作业绩及奖惩情况申 报 事 项保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“ 是”或“否” 后填“”。如有必要，可另附 书面材料对有关事项作出说明。
2、（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人是（ ） 否（ ）（二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会 经济秩序，被判处刑罚， 执行期满未逾 5 年，或因犯罪被剥夺政治权 利， 执行期满未逾 5 年是（ ） 否（ ）（三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产清算的公司、企业的董事或者厂 长、 经理，并对被吊销营业执 照、关闭或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企 业破产 清算完结之日起未逾 3年是（ ） 否（ ）（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监事、高级 管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日
3、起未逾 3 年是（ ） 否（ ）（五 ）因 违 法 行 为 或 者 违 纪 行 为 被 金 融 监 管 机 构 取 消 任 职 资 格 的 金 融机 构的董事、 监事、高级管理人员，自被取消任 职资 格之日起未逾 5 年是（ ） 否（ ）（六 ）被 金 融 监 管 机 构 决 定 在 一 定 期 限 内 不 得 进 入 金 融 行 业 的 ，期 限未 满是（ ） 否（ ）（七）受金融监管机构警告或者罚款未逾 2 年是（ ） 否（ ）（八）个人所负数额较大的债务到期未清偿是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查是（ ） 否（ ）不得担任保险经纪机构董事长执行董事
4、高级管理人员的各种情形（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形是（ ） 否（ ）（一）曾受过其他刑事处罚是（ ） 否（ ）（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查是（ ） 否（ ）（三）曾受过金融监管机构的行政处罚是（ ） 否（ ）（四）曾受过保险行业组织处分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为是（ ） 否（ ）（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任是（ ） 否（ ）（七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任是（ ） 否（ ）（八）申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份是（ ） 否（
5、）（九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请是（ ） 否（ ）其他应向保险监管机构进行申报的各种情形（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（ ） 否（ ）备注申请人应提交的其他材料（一）关于进行任职资格审核的请示；（二）拟任用高级管理人员的决议；（三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证明、工作经历证明复印件；（四）申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请人有境外金融机构从业经验的，应当提交最近2年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明；（五）最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚
6、，须另附材料说明具体情况；（六）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单 位辞职的证明、辞 职承诺书 或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明.作为保险经纪机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时 间：真实性声明 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。保险经纪法人机构公章：时 间：注：1。填写内容须用计算机依格式打印； 2。培 训经历是指3 个月以上的各类培训；3。工作经历应从参加工作开始填写，并应连续 、完整。4。须加盖公司公章，不得使用部门章。5。应同时在中国保监会指定的信息系统中提交申请。
