1、 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 (epidemic cerebrospinal meningitis)是 由 脑 膜 炎 球 菌 引 起的 化 脓 性 脑 膜 炎 ， 主 要 由 飞 沫 通 过 空 气 传 播 ， 好 发 于 冬 春 季 ， 多 见 于 儿 童 。 主要 临 床 表 现 有 发 热 、 头 痛 、 呕 吐 、 皮 肤 黏 膜 淤 点 、 淤 斑 及 脑 膜 刺 激 征 。 严 重 病人 可 发 生 休 克 和 脑 水 肿 、 脑 疝 。 脑 脊 液 呈 化 脓 性 改 变 。【 临 床 表 现 】潜 伏 期 1-7 日 ， 一 般 为 2-3
2、日 。 根 据 病 情 轻 重 分 为 以 下 临 床 类 型 ：(一 )普 通 型占 全 部 病 例 的 90%左 右 。 按 病 程 发 展 过 程 ， 可 分 为 上 呼 吸 道 感 染 期 、 败血 症 期 和 脑 膜 炎 期 三 阶 段 。 但 三 期 不 易 区 分 ， 病 情 亦 轻 重 不 一 。 多 数 起 病 急 ，畏 寒 、 高 热 、 剧 烈 头 痛 、 频 繁 呕 吐 ， 70%的 患 者 皮 肤 黏 膜 有 淤 点 、 淤 斑 ， 少数 呈 斑 丘 疹 样 皮 疹 。 可 有 颈 强 直 ， 克 氏 (Kernig)征 与 布 氏 (Brudzinski)征 阳性
3、.部 分 病 人 有 惊 厥 .婴 儿 可 有 前 囟 饱 满 或 隆 起 。(二 )暴 发 型多 见 于 儿 童 ， 起 病 急 骤 ， 病 情 凶 险 ， 如 不 及 时 抢 救 ， 常 在 24 小 时 内危 及 生 命 。 按 病 情 特 点 可 分 为 三 型 ：1 败 血 症 休 克 型 突 发 高 热 、 寒 战 ， 面 色 发 白 ， 四 肢 发 凉 。 常 于 12小 时 内 出 现 遍 及 全 身 的 广 泛 淤 点 、 淤 斑 ， 淤 斑 中 央 皮 肤 坏 死 ， 且 迅 速 扩 大 融 合呈 大 片 淤 斑 伴 皮 下 坏 死 ， 并 迅 速 出 现 严 重 中 毒
4、症 状 和 周 围 循 环 衰 竭 症 状 ， 四 肢厥 冷 ， 皮 肤 发 花 ， 脉 搏 微 弱 ， 血 压 下 降 ， 少 尿 或 无 尿 ， 甚 至 昏 迷 。 脑 膜 刺 激 征大 多 缺 如 ， 脑 脊 液 大 多 澄 清 ， 仅 细 胞 数 轻 度 升 高 。 血 培 养 脑 膜 炎 球 菌 多 为 阳 性 。如 不 早 期 及 时 治 疗 ， 常 死 于 循 环 及 呼 吸 衰 竭 。2.脑 膜 脑 炎 型 起 病 急 ， 高 热 、 剧 烈 头 痛 、 喷 射 性 呕 吐 ， 并 有 烦 躁 不 安及 谵 妄 ， 可 迅 速 进 人 昏 迷 。 并 可 出 现 频 繁 惊 厥
5、 、 血 压 升 高 、 脉 搏 减 慢 、 肌 张 力增 高 等 脑 水 肿 、 颅 压 升 高 症 状 。 脑 膜 刺 激 征 及 病 理 反 射 阳 性 。 严 重 病 人 可 发 展为 脑 疝 ， 出 现 一 侧 或 双 侧 瞳 孔 散 大 ， 对 光 反 射 迟 钝 或 消 失 ， 肌 张 力 增 高 及 呼 吸节 律 改 变 ， 并 可 出 现 呼 吸 骤 停 等 。3.混 合 型 兼 有 上 述 二 型 的 临 床 表 现 。 常 同 时 或 先 后 出 现 ， 是 本 病 最 严重 的 一 型 。(三 )慢 性 脑 膜 炎 球 菌 败 血 症偶 见 。 表 现 为 问 歇 性
6、发 作 寒 战 、 发 热 。 发 作 时 可 出 现 淤 点 、 淤 斑 、 斑 疹 、膝 、 腕 关 节 疼 痛 等 。 发 热 期 血 培 养 阳 性 ， 但 常 需 多 次 检 查 才 获 阳 性 。 病 程 可 迁延 数 月 。【 诊 断 要 点 】(一 )流 行 病 学 史冬 春 季 节 发 病 ， 当 地 有 本 病 流 行 ， 或 1 周 内 有 与 本 病 患 者 接 触 史 。(二 )典 型 临 床 表 现突 起 发 热 ， 剧 烈 头 痛 、 喷 射 性 呕 吐 伴 神 志 改 变 ， 皮 肤 黏 膜 有 淤 点 或 淤 斑 ，脑 膜 刺 激 征 阳 性 。(三 )实 验
7、 室 检 查1.外 周 血 象 外 周 血 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 明 显 升 高 。2.脑 脊 液 检 查 压 力 增 高 ， 外 观 混 浊 或 脓 样 ， 白 细 胞 数 明 显 增 加 ， 以 多核 细 胞 为 主 。 生 化 检 查 糖 和 氯 化 物 明 显 降 低 ， 蛋 白 明 显 增 高 。 但 早 期 脑 脊 液 改变 可 不 明 显 ， 必 要 时 4-8 小 时 后 复 查 。 休 克 型 脑 脊 液 可 澄 清 或 仅 有 轻 微 改 变 。3.细 菌 检 查 淤 点 、 淤 斑 或 脑 脊 液 涂 片 可 见 革 兰 阴 性 双 球 菌 ， 血
8、液 、 鼻咽 拭 子 及 脑 脊 液 培 养 可 获 脑 膜 炎 球 菌 。4.免 疫 学 试 验 应 用 对 流 免 疫 电 泳 、 协 同 凝 集 、 反 向 被 动 血 凝 、 间 接 免疫 荧 光 以 及 ELISA 等 试 验 ， 检 测 血 液 或 脑 脊 液 中 的 抗 原 及 抗 体 。5.聚 合 酶 链 反 应 (FCR) 检 测 病 原 特 异 性 核 酸 ， 仅 限 于 研 究 或 在 有 条 件的 单 位 进 行 。(四 )鉴 别 诊 断流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 应 与 病 毒 性 脑 膜 炎 、 结 核 性 脑 膜 炎 、 中 毒 性 菌 痢 ， 以 及由 肺
9、炎 链 球 菌 、 流 感 杆 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 大 肠 杆 菌 等 引 起 的 其 他 化 脓 性 脑膜 炎 相 鉴 别 。【 治 疗 原 则 及 方 案 】治 疗 原 则 依 病 型 不 同 ， 合 理 施 治 。 普 通 型 、 慢 性 败 血 症 型 重 在 合 理 抗 菌 药治 疗 。 暴 发 型 应 早 期 发 现 ， 及 时 诊 断 ， 及 时 抢 救 治 疗 。 除 应 用 抗 菌 药 外 ， 注 意纠 正 微 循 环 障 碍 ， 防 治 休 克 、 弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） 、 脑 水 肿 和 呼 吸 衰竭 等 。(一 )普 通 型
10、流 脑 的 治 疗1 一 般 治 疗 呼 吸 道 隔 离 ， 卧 床 休 息 。 维 持 水 、 电 解 质 平 衡 .加 强 护理 ， 保 待 皮 肤 清 洁 ， 防 止 淤 斑 破 溃 引 起 继 发 感 染 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 呼 吸 困 难者 应 给 予 吸 氧 。2.对 症 治 疗 发 热 可 用 物 理 降 温 ， 烦 躁 不 安 或 惊 厥 可 给 予 地 西 泮 (安定 )、 苯 巴 比 妥 、 10%水 合 氯 醛 等 镇 静 药 。 呕 吐 者 肌 内 注 射 氯 丙 嗓 或 甲 氧 氯 普胺 。3.抗 菌 治 疗(1)首 选 青 霉 素 G： 成 人 32
11、0-400 万 U， 静 脉 滴 注 ， 每 6-8 小 时 一 次 ，儿 童 20 万 U/(kg.d),静 脉 滴 注 ， 疗 程 5-7 天 。(2)第 三 代 头 抱 菌 素 ： 常 用 者 为 头 抱 曲 松 ： 成 人 2-3g/d， 儿 童 50-100mg/(kgd)， 分 1-2 次 静 滴 ;头 孢 噻 肟 ： 成 人 3-4g/d， 儿 童 100-200mg/(kgd)， 分 3-4 次 静 脉 滴 注 。 疗 程 5-7 天 。(3)氯 霉 素 ： 成 人 2-3g/d， 儿 童 50-70mg/(kgd)， 分 3 次 静 脉 滴 注 或口 服 ， 疗 程 5-7
12、天 。(4)磺 胺 类 药 物 ： 多 用 于 普 通 型 病 人 。 常 用 磺 胺 嘧 啶 ， 成 人 ： 首 次 剂量 为 2g， 以 后 1g， 每 6-8 小 时 一 次 ， 口 服 ； 儿 童 ： 首 剂 50mg/kg， 以 后100-150mg/(kgd)， 分 4-6 次 口 服 。 应 同 时 口 服 等 量 碳 酸 氢 钠 。 治 疗 时应 查 尿 及 血 常 规 ， 注 意 有 无 发 生 血 尿 和 中 性 粒 细 胞 减 少4 降 颅 压 治 疗 20%甘 露 醇 每 次 1-2g/kg， 根 据 病 情 ， 每 4-8 小 时 静脉 滴 注 1 次 。(二 )暴
13、发 败 血 症 休 克 型 的 治 疗1.病 原 治 疗 同 普 通 型 。2.补 充 有 效 血 容 量 ， 纠 正 酸 中 毒 。3.解 除 血 管 痉 挛 ， 改 善 微 循 环 。(1)山 莨 菪 碱 ： 成 人 20-40mg/次 ， 儿 童 每 次 0.3-2mg/kg， 静 脉 注 射 ，每 10-15 分 钟 1 次 ， 至 面 色 潮 红 ， 四 肢 温 暖 。(2)阿 托 品 ： 成 人 1-2mg/次 ， 儿 童 0.03-0.05mg/kg， 5-10 分 钟 内 静脉 滴 注 。 每 10-20 分 钟 1 次 。(3)经 上 述 处 理 ， 休 克 仍 未 纠 正
14、者 ， 可 选 用 多 巴 胺 ： 10-20mg 加 人10%葡 萄 糖 l00ml 中 静 脉 滴 注 ， 75-100g/min 的 滴 速 。 最 大 剂 量 可 用500g/min； 重 酒 石 酸 间 羟 胺 (阿 拉 明 ):在 解 痉 扩 容 基 础 上 ， 可 用 间 羟 胺l0mg 加 人 10%葡 萄 糖 100ml 中 静 脉 滴 注 。4.肾 上 腺 皮 质 激 素 常 用 地 塞 米 松 ， 成 人 10-20mg/d， 儿 童 0.2-0. 5mg/( kgd)， 分 1-2 次 静 脉 滴 注 ， 或 琥 珀 酸 氢 化 可 的 松 ， 成 人 200-300m
15、g/d， 儿 童 2-4mg/kg, 1-2 次 /天 。 休 克 纠 正 后 即 可 停 药 。 一 般 治 疗 2-3 日 。5.强 心 剂 休 克 伴 心 衰 者 ， 静 脉 滴 注 强 心 剂 ： 毛 花 苷 C(西 地 兰 )或 毒毛 花 昔 K。6.肝 素 休 克 早 期 ， 试 管 法 凝 血 时 间 缩 短 (8 分 钟 以 内 )的 病 人 酌 情 用肝 素 ， lmg/kg (lmg=125U)， 加 人 50-l00ml 液 体 中 静 脉 滴 注 ， 必 要 时 可 将 首次 剂 量 加 人 10%葡 萄 糖 20ml 中 静 脉 滴 注 。(三 )暴 发 型 脑 膜
16、脑 炎 型 的 治 疗1.病 原 治 疗 同 普 通 型 。2.降 低 颅 压 20 肠 甘 露 醇 1-2g/kg， 根 据 情 况 每 4-6 或 8 小 时 一 次 ， 静 脉 快速 滴 注 或 推 注 ， 可 与 50%葡 萄 糖 交 替 使 用 ， 每 次 40-60ml。3.肾 上 腺 皮 质 激 素 同 败 血 症 休 克 型 。4.呼 吸 衰 竭 的 处 理 予 以 吸 氧 ， 洛 贝 林 、 尼 可 刹 米 等 呼 吸 中 枢 兴 奋 剂 ， 同 时改 善 微 循 环 ， 积 极 减 轻 脑 水 肿 ， 注 意 患 者 体 位 及 吸 痰 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 。 出 现异 常 呼 吸 或 缺 氧 时 ， 立 即 作 气 管 插 管 或 气 管 切 开 ， 必 要 时 用 人 工 呼 吸 机 。5.高 热 和 频 繁 惊 厥 者 可 用 亚 冬 眠 疗 法 ， 氯 丙 嗪 和 异 丙 嗪 各 0.5-lmg/kg， 肌 注 或 静 注 。 同 时 可 给 予 物 理 降 温 。(四 )慢 性 脑 膜 炎 球 菌 败 血 症 的 治 疗以 抗 菌 治 疗 为 主 ， 如 有 脑 脓 肿 应 予 引 流 治 疗。
