1、1上海市职业病病例个案调查表调查对象：各类确诊尘肺新发病例、慢性职业中毒及慢性职业病病例（急性职业中毒、接触性皮炎、化学性皮肤灼伤、化学性眼灼 伤 、电光性眼炎以及中暑除外）病例编码上海市职业病病例个案调查表1一般情况身份证号码:姓名： 性别：男 女出生日期： 年 月 日 工龄 接尘（毒）工龄 检出时工种 检出时工龄 户口所在地： 省（市） 县(区) 乡镇(街道) 村联系电话 邮编 在沪住址： 市 区 (县) 乡(街道) 电话 单位名称： 地址： 电话 2职业病史与个人史：2.1 职业史单位 接触毒物名称工 种起 迄 日 期工 龄接触时间（时/天）量（公斤/月）防护情况职业史2.2 近三年职业
2、性健康检查情况单位 年龄 接触毒物名称工种 体检日期体检类型体检结果体检史22.3.职业病诊断史诊断日期 职业病种类病情程度诊断所在地诊断单位主要症状诊断后处理预后诊断史2.4 本次主要症状及体征：2.5 实验室检查(请提供主要检查项目结果)：2.6 个人史吸烟史：（是，否） 吸烟 支/日 年；已戒： 年 月饮酒史：（是，否）饮酒 两/日 年；已戒： 年 月3.岗位基本情况与防护：3.1 本岗位工艺流程简述：3.2 职业卫生防护设备使用情况：无 有 名称 正常运转：是 否3.3 个人防护用品使用情况：无 有 名称 1 名称 2 使用情况：经常、偶尔、从不；更换周期：不定期 定期 个/月（日）3.4 近三年工作岗位职业病危害因素检测情况3浓度（mg/m3）或强度（dB（A）测定时间测定点 职业病危害因素名称浓度范围MAC TWA STEL超标 率%3.5 本岗位同工种工人职业病发病情况之前是否接触职业病危害因素是职业病危害因素种类序号 姓名性别出生日期在本岗位开始工作日期离开本岗位日期 2职业病名称确诊日期 接触年限 粉尘化学因素物理因素生物因素其它调查单位： 调查人(签名)： 调查时间： 年 月 日
