1、 急性胸主动脉夹层动脉瘤人造血管覆盖支架腔内隔绝术柴巍 郭斌 李晓辉 石静急性胸主动脉夹层动脉瘤(Thoracic aortic dissection TAD)，自然病程非常凶险，50% 患者 48 小时内死亡。而急性期血管壁脆弱，进行手术治疗有相当大的危险性。人造血管覆盖支架技术的飞速进展，给此病的治疗提供了一个安全有效的方法。自 2000 年 1 月至 2002 年 12 月，我们采用人造血管内膜覆盖支架，为 5 例患者实施了腔内隔绝术(endovascular graft exclusion EVGA)。现结合文献复习，将结果报告如下。1 资料与方法1.1 病历资料 男性 3 例，女性
2、2 例。平均年龄 37（28-47）岁。发病时间 12-42 小时。均表现为高血压，背部疼痛。经核磁共振和术中血管造影证实 Stanford B 型。夹层破裂口均位于降主动脉，距左锁骨下动脉 1.5-3cm，假腔直径 20-46mm，真腔直径 8-20mm。假腔内有血流者 4 例。 1.2 手术方法 手术均在 DSA 监视下完成，采用肱动脉穿刺插管，以 6F 猪尾导管置于左锁骨下动脉开口近端，造影标示左锁骨下动脉开口及夹层裂口位置。选用适当口径和长度的移植物，经股动脉切口沿导丝导入胸主动脉预定位置。控制性降压至 80-90mmHg，释放移植物。使移植物的裸支架超过左锁骨下动脉开口，而人造血管带
3、膜部分恰好在开口边缘。2 结果支架释放成功率 100%，全部置入并定位成功，无相关并发症。所用支架材料为国产形状记忆镍钛合金。根据预期放置支架血管的主动脉直径决定支架直径，支架直径较主动脉直径增加 15%-20%。近心端直径为 34-38mm，支架血管的长度为 90-120mm。 释放后即刻血管造影 5 例均完全封闭破口。无内漏。随访 2-24 个月，效果良好。3 讨论TAD 是由于病变导致动脉壁各层组织的粘合力降低，在高速、高压血流冲击下形成，一经形成绝无自行愈合的可能。但降主动脉重建术，自从 Debakey, Cooley 等 50 年代创建以来，历经不断改进，但手术并发症和死亡率仍高达
4、20-40%。急性期手术风险更大。但自从 1994 年 Dake 首次成功地采用人造血管覆盖支架腔内隔绝术治疗胸主动脉动脉瘤以来。由于其操作简单，治疗及时，创伤较小，效果切实。越来越得到广泛应用。需要特别指出的是：1. 胸主动脉夹层动脉瘤一经确诊，即应紧急治疗，尤其是破裂口超过胸主动脉直径一半以上的和真腔受压较重者，以免出现夹层破裂和修复后出现再灌注损伤。2.TAD 夹层裂口的位置和大小决定了其分型，手术方法和手术范围，术前一定要充分确认。第一裂口的发现率DSA 最高，其次为螺旋 CT 和 MRA。3.支架放置时应注意左锁骨下动脉和 Adamkiweicz 动脉（T9-10-L1-2）的保护。
5、目前认为左锁骨下动脉 1.5cm 以远是安全界限。但随着经验的积累和技术的熟练，这一距离正在受到挑战。现已有破口距左锁骨下动脉 0.5cm，而被成功封闭的报道。可牺牲部分左锁骨下动脉供血，但切记不要将左锁骨下动脉完全堵塞，尤其是椎基底动脉环（Willis 环）发育不良者，和年轻患者。以免发生致命的延髓急性缺血。必要时，可先行左颈外动脉-左椎动脉旁路手术。移植物的长度以超过，能完全将破口覆盖为宜。不必与病变主动脉等长。过长将导致脊髓急性严重缺血。4.要注意 TAD 真腔和假腔的判断，如果判断失误移植物经过夹层裂口置入夹层假腔，使夹层真腔血流完全隔离，将直接导致患者死亡。必要时可逆行，经肱动脉将导
6、引钢丝引导至股动脉，再从股动脉切开取出钢丝，导入端侧孔导管，随后更换成超硬钢丝，引入移植物。5.EVGE 术后内漏是常见的并发症，发生率为 0-32%，发生原因多为移植物近端与铆钉区血管壁之间帖服不紧密，形成血液向上反流。少量的内漏可暂不处理，一般 3-6 个月多可自愈。明显的内漏可通过球囊扩张，使移植物与血管壁之间帖服紧密。必要时再次植入一个直径超出 2mm 的全程支撑的移植物，定位时前端超过第一移植物 1cm。如不奏效，可继续增加移植物。要注意此方法有可能遮蔽左锁骨下动脉。6.要作好转手术的准备，以备支架治疗失败。急性胸主动脉夹层动脉瘤人造血管覆盖支架腔内隔绝术（摘要）柴巍 郭斌 李晓辉
7、石静急性胸主动脉夹层动脉瘤(Thoracic aortic dissection TAD)，自然病程非常凶险，50% 患者 48 小时内死亡。而急性期血管壁脆弱，进行手术治疗有相当大的危险性。手术死亡率仍在 12%-15%。人造血管覆盖支架技术给此病的治疗提供了一个安全有效的方法。自 2000 年 1 月至 2002 年 12 月，我们采用人造血管内膜覆盖支架，为 5 例患者实施了腔内隔绝术(endovascular graft exclusion EVGA)。男性 3 例，女性 2 例。夹层破裂口均位于降主动脉，距左锁骨下动脉 1.5-3cm，假腔直径 20-46mm，真腔直径 8-20mm
8、。假腔内有血流者 4 例。根据预期放置支架血管的主动脉直径决定支架直径，支架直径较主动脉直径增加 15%-20%。近心端直径为 34-38mm，支架血管的长度为 90-120mm。支架释放成功率 100%，释放后完全封闭破口。需要特别指出的是：1. 胸主动脉夹层动脉瘤一经确诊，即应紧急治疗。2.TAD 夹层裂口的发现率 DSA 最高，其次为螺旋 CT 和 MRA。3.支架放置时应注意左锁骨下动脉和 Adamkiweicz 动脉（T9-10-L1-2）的保护。切记不要将左锁骨下动脉完全堵塞，尤其是椎基底动脉环（Willis 环）发育不良者和年轻患者。以免发生致命的延髓急性缺血。必要时，可先行左颈外动脉-左椎动脉旁路手术。4.要注意TAD 真腔和假腔的判断。5.EVGE 术后内漏发生原因多为移植物近端与铆钉区血管壁之间帖服不紧密。少量的内漏可暂不处理。明显的内漏可通过球囊扩张。必要时再次植入一个直径超出 2mm 的全程支撑的移植物。6.要作好转手术的准备，以备支架治疗失败。作者单位：050082 石家庄解放军白求恩和平医院心胸外科
