1、上 高 县 泗 溪 中 心 卫 生 院病 历 续 页姓名： 鲁速 科别： 内儿科 床号： 21 住院号：第 页0结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳无分泌物溢出,鼻流清涕，口唇干燥，肿胀，咽部充血，扁桃体度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张；胸廓左右对称无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动一致，节律规则，语颤等强，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发音，叩诊两肺呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及大量干湿罗音。心前区无膨隆，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋 1CM 处，无抬举无弥散，心浊音界无扩大，心率 96 次/分，心律齐，各瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹
2、肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，肌力肌张力可，运动无障碍，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2011 年 2 月 27 日本院血检示：WBC7.0 109/L，L78.3%，N21.7%。入院诊断：急性上呼吸道感染医师签名： 2011 年 2 月 27 日 10 时 20 分上 高 县 泗 溪 中 心 卫 生 院病 历 续 页姓名： 鲁速 科别： 内儿科 床号： 21 住院号：第 页1病 程 记 录2011 年 2 月 27 日 10 时 30 分患者鲁速，女，3 岁，未婚，江西上高泗溪官桥人。因鼻塞流涕伴
3、咳嗽 3 天，发热 1 天热于2011 年 2 月 27 日 10 时 0 分抱入院，患儿奶奶代述缘于 1 天前无明显诱因高热，体温高达前达39.0，热型未定，持续未下降，伴寒战，四肢冰凉，伴咳嗽，为干咳，刺激性咳嗽，偶发，诉咽喉疼痛，吞咽时尤明显。伴头晕头痛，恶心呕吐一次，呕吐物为内容物，无血丝状物附着。无气喘气促，呼吸费力；伴鼻塞，流少量清水状涕；无声音嘶哑，无咯血，无腹痛腹泻，曾给予退热药物，急来我院就治，门诊行血常规 WBC7.0109/L，L78.3%，N21.7%，遂拟“急性上呼吸道感染” 收住院，病程中患儿精神尚可，食纳可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。入院查体：T38.
4、8 P96 次/分 R22 次/分，神志清楚，精神疲软，咽部充血，扁桃体度肿大，可及点状疱疹附着，无溃疡无异常分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无膨隆，心尖搏动位置正常，无抬举无弥散，心浊音界无扩大，各瓣听诊区未闻及病理性杂音，腹平，腹肌软，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，肌力肌张力可，运动无障碍， 。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：2011 年 2 月 27 日本院血检示：WBC7.0 109/L，L78.3%，N21.7%。初步诊断：急性上呼吸道感染诊断依据: 1.小儿无明显诱因突然起病，反
5、复发热2天入院；2.查体：精神差，咽部充血，扁桃体度肿大，可及点状疱疹附着，无溃疡无常分上 高 县 泗 溪 中 心 卫 生 院病 历 续 页姓名： 鲁速 科别： 内儿科 床号： 21 住院号：第 页2泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；3. 辅助检查：2011 年 2 月 27 日本院血检示：WBC7.0 109/L，L78.3%，N21.7%。鉴别诊断：1.伤寒：持续高热，为稽留热型或持张热型，伴玫瑰疹，可及相对缓脉，脾肿大，实验室检查白细胞减少，中性细胞下降，伤寒酶免阳性。2.菌痢：好发于夏秋季，持续高热，为稽留热型或持张热型腹痛腹泻，伴里急后重，解大量黏液脓血便，镜检可及大量红细胞及脓细
6、胞。诊疗计划：1. 完善三大常规检查； 2.医患沟通；3.抗炎（头孢曲松钠） ，抗病毒，等支持对症治疗；4. 请上级医师会诊；2011 年 2 月 28 日 10 时 闵辉主治医师查房记录记录患者儿奶奶代述患儿今日无发热，稍咳嗽。夜间睡眠不安，食纳未增，大小便无异常。查体：T37.0，咽部充血，扁桃体度肿大，可及点状疱疹附着，无溃疡无常分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，闵辉主治医师查房后指示:患者症状、体征及检查均支持“急性上呼吸道感染”的诊断，应积极给予抗炎等支持对症治疗，并嘱患儿家属完善各项常规检查。 2011 年 3 月 1 日 9 时 0 分上 高 县 泗 溪 中 心 卫 生 院病
7、 历 续 页姓名： 鲁速 科别： 内儿科 床号： 21 住院号：第 页3患儿奶奶代述患儿今日无发热，咳嗽好转， 。夜间睡眠稍安，食纳略增，大小便无异常。查体：T36.8，咽部红，扁桃体度肿大，可及点状疱疹附着，无溃疡无常分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏无异常；予抗炎等支持对症治疗。2011 年 3 月 3 日 9 时 0 分患儿奶奶代诉患儿今日无发热，无咳嗽，无鼻塞流涕，精神可，睡眠转安，食纳增加，大小便正常。查体：T36.7，P90 次/分，R22 次/分，W14 公斤，双唇无肿胀，咽不红，扁桃体不肿大，未及点状疱疹附着，肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心腹无异常。闵辉主治医师查房后指示:患者症状、体征消失，给予痊愈出院。嘱防凉保暖，合理饮食。带药阿莫西林 1 包，3 次每日。随诊。
