1、姓名： * 科别： 综合科病区 病室： 床位： 001 住院号： 1179-首次病程记录入院时间： 2012年08月12日08：00患者 * 男 53岁 已婚 住* 联系电话：* 职业：无因鼻塞，流浓臭鼻涕，偶伴头晕5个月。患者因长年的骑摩托车做生意，5个月因淋雨感冒后常发作鼻塞流涕，服用抗感冒药后可当时缓解些许，无其它的异常不适，未引起重视，未用药治疗，鼻塞流涕逐渐加重，常感觉流浓臭涕，晨起时及上午不明显，午后开始加重，傍晚明显，服用一个月千柏鼻炎片显效不明显，今骑摩托车来我院诊治，患者病后精神食欲正常，无畏寒发热，偶在擤鼻涕后发作短暂性的头晕，无咳嗽咳痰，无胸痛腹泻，大小便无异常，睡眠良好
2、，体重无下降，入院查体体温(T)36.8、脉搏(P)75 次/分、呼吸(R)18次/分、血压(BP)125/75 mmHg 发育营养良好，神志清楚、自动体位、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，额鼻窦无压痛，耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动，鼻粘膜轻度充血，未见液性分泌物，无出血及鼻衄、鼻中膈肿胀明显，无压痛，未闻及有明显的异常的气味，口唇无紫绀，颈软，气管居中，肺心腹部检查无异常，脊椎四肢无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查，病理症未引出。辅助检查：我县人民医院鼻窦CT检查诊断：左上颌窦，筛窦，额窦炎血常规检查
3、：RBC 4.2*10 12/L WBC10.5*109/L DC N0.67 L0.33尿常规分析：异常指数入院诊断：1、 鼻窦炎2、 脑供血不足。诊断依据：1、鼻塞，流浓臭鼻涕，偶伴头晕5个月；2、5个月因淋雨感冒后常发作鼻塞流涕，服用抗感冒药后可当时缓解些许，鼻塞流涕逐渐加重，逐渐感觉流浓臭涕，晨起时及上午不明显，午后开始加重，傍晚明显，不适逐日加重。3、鼻粘膜轻度充血、鼻中膈肿胀明显，无压痛。4、 我县人民医院鼻窦CT检查诊断：左上颌窦，筛窦，额窦炎； 血常规检查：RBC 4.2*1012/L WBC10.5*109/L DC N0.67 L0.33鉴别诊断：1、脑膜炎 全身症状严重，
4、高热头痛，常见于青少年，白细胞比率上升，脑脊液检查可鉴别。2、流感 流行病学史调查可鉴别。诊疗计划：1、完善常规检查；2、予以抗感染治疗；3、活血通窍治疗；4、糖皮质激素应用；5、对症支持治疗。经治医师：2012、8、13 08：00*主治医师查房记录今日同*主治医师查房，患者述用药后不适无明显的改变，精神食欲可，头晕未发作，流涕、鼻塞无改善，食欲睡眠正常，查体同前，今在主治医师温玖根确认诊治方案并嘱患者继前用药治疗。经治医师：主治医师： 2012、8、14 08：00今日查房，患者述感觉稍好转，午后流涕稍比前减少，鼻塞同前，精神食欲睡眠良好，查体同前无明显的异常的病理体征，今嘱患者清淡饮食，
5、继前治疗。经治医师：2012、8、17 08：00今日查房，患者述，不适明显的好转，鼻塞明显的改善，流涕缓解，精神食欲睡眠，大小便无异常，无其它的异常不适及药物不良反应，查体鼻中膈明显的较消退。余无异常，今予患者继前治疗。经治医师：2012、7、20 08：00*主治医师查房记录今日同*主治医师查房，患者述偶有鼻塞外，流涕缓解，无其它的异常不适，查体无异常，今要求带药出院治疗，今在*主治医师的认可下予以患者带药出院治疗。经治医师：主治医师：2012、8、21 08：00今日查房，患者一般情况良好，自述在我院多日的精心治疗，不适偶有鼻塞外无其它的异常不适，查体无异常，今予以患者带药出院治疗，嘱患者出院后按时服药，宜清淡饮食，不适随诊。经治医师：
