1、重庆市#卫生院科别：外科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19 床 住院号：2012033312012-05-03 11：00 首次病程记录患者刘才华，男，70 岁，因“间歇性无痛性眼观血尿 15 天”于 2012-5-3 10：30 入院。一、病例特点1、老年男性患者，起病隐匿，病程短；2、以间歇性无痛性眼观血尿 15 天为主要症状，以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥 3年；3、查体：神清神差，肛门直肠指诊前列腺大约 55.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。4、辅助检查：无。二、诊断及诊断依据1、膀胱肿瘤 依据：老年男性患者，起病隐匿，病程短，以间歇性无痛性眼观血尿 15天为主要症状，查
2、体无明显阳性体征，需作膀胱镜检查。2、前列腺增生 依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长；以既往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥 3 年为主要症状；查体肛门直肠指诊：前列腺大约 55.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。三、鉴别诊断1、肾小球肾炎 肾小球肾炎血尿为镜检血尿，同时尿中有蛋白及白细胞管型，尿沉渣检查可找到细菌，以水肿、蛋白尿为主要症状，轻者仅有体重增加（隐性水肿） ，重者可全身肿胀，甚至腹（胸）腔多量积液。2、尿路结石 尿路结石是疼痛性血尿，同时还有尿频、尿急、发热、寒颤等症状。B超检查可明确诊断。3、泌尿系感染 泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿液混浊，偶有血尿，另有
3、不同程度的腰痛或腰痠，重者疼痛可向侧腹、会阴及大腿内侧放射，全身症状有畏寒、发热，体温在 3840之间，全身乏力，食欲减退，偶有恶心、呕吐、腹胀及剧烈腹痛，局部体征有肾区或脊肋角处有叩击痛及压痛点。四、诊疗计划1、外科护理常规，二级护理；重庆市#卫生院科别：外科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19 床 住院号：2012033322、清淡饮食；3、膀胱肿瘤在本院无条件诊断及治疗，前列腺增生由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，用药物控制腺体增长等治疗；4、作血常规、生化、心电图、胸片、腹部彩超、膀胱镜（外院）等辅助检查；5、注意保暖，避免受凉，多饮水有助于稀释尿液，减少毒素对膀胱
4、的危害，减少吸烟，避免接触有毒物质。医师签名：2012-05-04 08:30 #副院长查房记录今日#副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病隐匿，病程短；2、以间歇性无痛性眼观血尿 15 天为主要症状，以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥 3 年；3、查体：神清神差，肛门直肠指诊前列腺大约55.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显；#副院长认为患者无痛性血尿膀胱肿瘤可能性大，但需作膀胱镜明确，腹部彩超可明确前列腺增生，所以目前患者膀胱肿瘤在本院无条件诊断及治疗，前列腺增生由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，用药物控制腺体增长等治疗，作血常规、生化、心电图、胸片、腹部彩超、膀胱镜（外院）等辅助检查，密切观察病情变化。已遵照执行。查房医师签名： 医师签名：
