1、几点意见：1、请在姓名下方写上身份证号2、论文中序号请写成：1.1.1 1.1.2,而不是 3.13、 文中表格应为 3 线式,不应有竖线,只有 3 条横线(参见医学杂志上的表格)修正后请发来护理干预在胰腺癌腹腔神经丛阻滞术后的应用护本 4 2006363027 班 熊洁摘要 ：目的 胰腺癌腹腔神经丛阻滞术后的护理体会。方法 统计199 例胰腺癌腹腔神经术后不适的发生情况，并记录术前后疼痛评分及血压变化。结果 认为内镜微创治疗晚期胰腺癌疼痛具有疗效好、损伤小的优点，94%的患者术后第三天停止服用止痛药物。术后不适的发生率从高到低依次为：局部疼痛、腹泻、低血压、醉酒表现。结论 充分的术后护理干预
2、可减少、减轻术后并发症的发生，提高疗效。关键词 胰腺癌；腹腔神经丛阻滞术后；护理干预内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞术（celiac block,endosonography-guied celiac plexus neutolyis, EUS CPN）是治疗晚期癌症型腹痛的有效手段 【1】 ，常见术后不适有低血压、腹泻等，需加强护理干预。本文结合我科 2005 年 2 月-2008 年 2 月开展的 EUS CPN治疗晚期胰腺癌顽固性疼痛 199 例，总结该技术的术后表现及原因，及护理干预要点，现报道如下：1 资料和方法1.1 对象 收集晚期癌性腹腔痛，接受过 WHO 推荐的三阶梯口服药止痛 【
3、2】 ，止痛效果不理想，或难以耐受口服药的并发症，经医护人员介绍后资源接受 EUS CPN 患者 199 例，男89 例，女 110 例，年龄范围 4681 岁，平均年龄 64 岁，体重范围 40-62kg，平均体重58kg。根据临床症状、CT、B 超或内镜超声引导下胰腺穿刺确诊为晚期胰腺癌，其中胰头癌晚期 77 例，胰头癌术后腹腔转移 19 例，胰体尾癌 103 例。已除外凝血功能障碍。1.2 操作过程 采用富士 EG250us 型超声内镜，频率 7.5MHz,Wilsoncook22G 穿刺针，插入超声内镜至胃，超声多普勒定位腹腔神经丛处，经内镜孔道插入穿刺针（穿刺针送入前用生理盐水排气）
4、 ，超声引导下经胃后壁刺入腹腔神经丛，回抽无回血后，调节三通接头推入 2%普鲁卡因 5ml，随后注入 10ml 无水酒精，在内镜超声影像上可见高回声云雾。同法注射另一侧。1.3 观察指标 腹痛评定采用长海医院痛尺数字分级法，0 分为无痛，10 分为最痛，指定专人于术前 1d、术后 1d、术后 2d、术后 3d、及术后 1 周、4 周对患者的腹痛进行评估。动态监测 EUS CPN 前后及其后 15，30，60，120min 脉搏血氧饱和度、血压、心率。1.4 统计学方法 采用 SPSS10.0 统计软件，计量资料以均数 标准差（( s)）表示，_xEUS CPN 前、后各指标的比较采用配对 t
5、检验，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 199 例患者均为安全完成手术 无 1 例患者发生严重低血压、大出血、消化道穿孔、腹腔感染等严重并发症。术后不适发生情况见表 1。66 例患者术后出现局部疼痛，经临床观察排除消化道穿孔、腹腔内出血后予止痛治疗，于术后第 3 天疼痛明显减轻。54 例患者术后发生胃肠功能紊乱性腹泻，经治疗 3d 内缓解；22 例患者术后出现低血压伴精神疲惫、头晕、头痛等症状，16 例患者术后有醉酒表现，予以相应护理后缓解。表 1 前、后患者术后不适表现局部疼痛 腹泻 低血压 醉酒表现例数 发生率 .术后第三天例（）完全停止服止痛药，仅例减量维持。患者术前长海医
6、院痛尺数字分级法疼痛评估（. .）分，术后（. .）分，与术前比较差异有统计学意义（） 。手术前、后患者的疼痛程度评分比较见表。表EUS CPN 前、后患者疼痛评分（n=199） （ s）x术前 1d 术后 1d 术后 2d 术后 3d 术后 1 周 术后 4 周疼痛评分8.110.655.450.764.680.664.680.862.110.342.10.212.3 术后 23 例发生明显低血压症状，给予快速补液和血管活性药物后回升。EUS CPN 后15，30min 收缩压、舒张压降低（P0.01）,见表 3。表 3 EUS CPN 前、后患者血压的比较（n=199） （ s）x术前 1
7、5min 术后 15min 术后 30min 术后 60min 术后 120min收缩压（mmHg） 137 21109 12 115 9125 7135 8舒张压（mmHg） 75 9 63 11 65 3 70 6 74 43 讨论胰腺癌引起的顽固性疼痛是临床上治疗非常棘手的问题，30%40%的胰腺癌患者以疼痛为首诊原因 【3】 ，造成胰源性疼痛的主要原因有：（1）胰腺癌对周围神经的直接浸润；（2）胰腺周围神经炎症或纤维化；（3）胰腺的肿物或炎症致包膜张力增加，刺激感觉神经纤维；（4）胰头肿块或炎症致胰管内压力增高。胰腺癌性疼痛源自感觉神经纤维接受的伤害性刺激，形成神经冲动由交感神经传导。
8、尽管胰腺实质内神经分布及走行复杂，但离开胰腺后都与上腹部其他脏器的神经融和成腹腔神经丛，在腹腔神经节换元后向中枢投射，最终产生疼痛反应，任何具有破坏该神经节的技术在理论上应可缓解胰腺癌所致的疼痛 【4】 。国内外多采用在 B 超、X 线、CT、MRI 导向下的腹腔神经丛阻滞术（neurolytic celiac plexusblock，NCPB） ，取得了较好的临床效果。此术式利用高浓度无水酒精使脂蛋白和黏蛋白变性以及萃取的作用达 到破坏神经节及纤维以中断痛觉通路，达到止痛的目的。EUS引导下的 CPN 其并发症有：半身不遂、肠缺血坏死、气胸；胃轻瘫、术后感染及低氧血压症等。这些并发症发生率极
9、低，相比与更常见的术后不适，则更需要加强护理。下面就对常见的术后不适的护理干预要点做一分析：3.1 局部疼痛 术后疼痛分 3 种： 术后上腹部、胸部和背中部的胀痛和烧灼性疼痛，常 1持续 30min，可被局麻药及经静脉的麻药减轻，拔针前针芯内注入少量生理盐水或局麻药可预防针道刺激疼痛。 钝性疼痛，可持续 48h，被认为是无水酒精对膈肌及背部肌肉的 2刺激所致。 肠道痉挛性疼痛，因无水酒精术后交感圣经兴奋性减少，副交感神经兴奋缺 3乏抑制，若有便秘及其他肠道受阻导致肠道痉挛而引起。根据以上情况我们在疼痛中做到一下几点。 （1）及时做出疼痛评估，疗效评估是 NCPB 术后的重要护理内容之一。(2)
10、术前清洁肠道可以减轻症状。 （3）术后体位：在护理中发现，左侧或仰卧为佳。 （4）心理护理：分散患者注意力，如看电视、听音乐等；诚挚关心、同情、体贴患者，特别是在监护室里护理人员是他们非常有价值的可利用的社会支持源；鼓励患者说出不安的想法或不适的感受，耐心恰当解释其提问，增强生存、治疗信心，从而减少焦虑情绪对疼痛的不良刺激；适当亲属探视 【5】 。3.2 腹泻：由于 CPN 阻断了交感神经，使得胃肠突然失去神经支配、小肠运动加强，导致功能紊乱性腹泻，一些患者更可能产生严重腹泻。尽管此不适不经任何处理即可在 3d 内自行好转。但个别患者腹泻次数多达 10 次/d，且术后患者多较虚弱，易因无力自理
11、而弄脏衣、被。故术前应及时给患者及其家属进行健康宣教 【6】 ，术后除给患者及时安放便盆，更换沾染衣服被褥。3.3 低血压 无论是由于生理或病理原因造成收缩压低于 100mmHg，那就会形成低血压，相继出现头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、等症状。EUS CPN 术后低血压是由于交感神经阻滞后腹腔脏器的血管扩张，血容量相对不足，回心血液减少，属于体位性低血压，术后护理（1）动态连续监测血压。回病房后除常规给予吸氧外，还应继续监测ECG、Spo2，NIBP，每 510min 测一次，测得血压低于术前值的 30%，及时告知医生，（2）同时嘱患者不得突然坐起或站立，以防体位性低血压。安排陪护一 人。
12、本组 23 例患者回病房后经快速补液、使用了适量缩血管药物才维持循环稳定。发生率约为1838%，CPN 阻断了交感神经，使血压下降，可引起体位性低血压。这种低血压维时短暂，通过大量补液和应用血管加压药可改善。3.4 醉酒表现 以乙醇为阻滞剂时，注入的乙醇迅速吸收入血。15min 后血中浓度达高峰。在此期间，患者较易出现“醉酒”现象，表现为颜面潮红，胡言乱语，呼出气有乙醇味，但此时测定血中乙醇浓度常远远低于中毒计量。乙醇还易引起神经损伤、腹泻和体位性低血压。大多数情况急性乙醇中毒症状在几小时内消失。不需要特殊治疗。护理时除吸氧、监测，还应告知患者家属出现这一情况的原因，以消除其紧张情绪，取得护患
13、合作理解，同时将患者头偏向一侧以防呕吐引起误吸。总之，研究表明，神经节可在内镜超声（EUS）引导下清晰显影,直接毁损或阻滞腹腔神经节的可能。EUS CPN 治疗癌性腹痛效果确切，若术后采取预见性的护理干预减轻低血压、醉酒、腹泻等不适，则进一步提高了疗效，早日促进病人的康复，利于医院资源的合理优化。参考文献1熊炯炘，黄鹏，陶京等.腹腔神经丛阻滞术治疗晚期胰腺癌顽固性疼痛的临床研究.中国普外基础与临床杂志，2006，13（5）：515-5172孙燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则.北京：北京医科大学出版社，2000：12-163 陈颢，刘鲁明.胰腺癌疼痛的研究进展.世界肿瘤杂志，2007，6（3）：184-1874贾林.胰腺癌的药物镇痛疗法及进展.胰腺病学，2005，5（4）：241-2455 闫玉珍，于波.癌症患者对癌痛认识的指导及护理.包头医学院学报，2007，23(6)：654-655【6】陈燕.谈患者的健康教育J.中国医药导报，2006，3（22）：129.
