1、珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法第一章 总 则第一条 为进一步完善我市社会基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高社会基本医疗保险保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本市社会基本医疗保险参保人适用本办法。离休人员、一至六级残疾军人的普通门诊按职工医疗保险的相关规定执行，不适用本办法。第三条 社会基本医疗保险普通门诊统筹（下称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。第四条 门诊统筹基金实行全市统筹，单独建账，纳入财政专户管理。门诊统筹基金收不抵支时，采取动用门诊统筹风险储备金、调整缴费标准等办法解决。第五条 市、区人民
2、政府应保证门诊统筹基金的筹集，并按本办法规定将应由财政补贴的门诊统筹费用列入财政预算。第六条 市劳动保障行政部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。区劳动保障行政部门、镇（街）劳动保障事务所负责辖区内门诊统筹组织工作。市社会保险经办机构负责门诊统筹的费用筹集、待遇给付、财务核算及门诊统筹定点医疗机构协议管理等业务经办工作。市劳动保障信息中心负责门诊统筹的信息化建设工作。市、区卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。市财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。市审计部门按规定对门诊统筹基金收支情况进行审计监督
3、。市社会保险基金监督委员会依法对门诊统筹基金实行社会监督。市、区人民政府其它相关职能部门应当在各自的职能范围内，协助做好门诊统筹工作。第二章 基金筹集第七条 门诊统筹基金由以下来源构成：（一）职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金安排的资金。（二）市、区两级财政补贴。（三）个人缴费。（四）社会捐赠。（五）其它收入。第八条 门诊统筹基金按社会保险年度（下称社保年度）定额筹集，标准为每人每年100元。（一）职工医疗保险参保人的费用筹集。1.职工医疗保险统筹基金安排50元。2.职工医疗保险个人账户基金安排50元，其中领取失业金期间失业人员的费用从失业保险基
4、金中安排。（二）外来劳务人员大病医疗保险参保人的费用由大病医疗保险基金安排。（三）未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人的费用筹集。1.未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金各安排50元。2.财政补贴25元。3.个人缴纳25元。其中财政补贴部分及低保、重度残疾人员个人缴费部分，由市、区财政按市政府规定的比例承担。第九条 门诊统筹基金的征收。（一）各项基金（含职工医疗保险个人账户基金）安排的资金，由市财政部门根据市社会保险经办机构提供的征收计划在30日内划转到门诊统筹基金征收专户。（二）财政补贴由市、区财政部门根据市社会保险经办机构提供的征收计划在30日内划拨到门诊统筹基金征收专户。（
5、三）个人缴纳的费用与未成年人医疗保险费及城乡居民基本医疗保险费合并征收。第十条 市劳动保障行政部门、市卫生行政部门、市社会保险经办机构、市劳动保障信息中心开展门诊统筹所需工作经费列入市财政预算；各区劳动保障行政部门、卫生行政部门、镇（街）劳动保障事务所开展相关工作所需经费列入各区财政预算。第三章 医疗待遇第十一条 社会基本医疗保险在保参保人直接纳入门诊统筹，新参保人员自参保缴费之日起纳入门诊统筹。第十二条 参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医所发生的下列门诊费用由门诊统筹基金支付70%，个人自付30%：（一）普通门诊诊查费。（二）符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。（三）三大常
6、规、生化、黑白 B 超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。第十三条 经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。第十四条 参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。第十五条 参保人欠缴门诊统筹费的，暂停享受门诊统筹待遇。按规定补缴的，其在欠费期间所发生的符合本办法规定的医疗费用可予以支付。第十六条 社保年度内参保人在社会基本医疗保险制度间转换或在同一制度内参、停保的，该社保年度门诊统筹待遇继续享受，不需另行筹资。第十七条 门诊统筹基金不予支付以下费用：（一）非治疗性费用：挂号费、救护车费、会诊交通费等。（二）各种按摩保健用品费用。（三）手法推拿费用。（四）残疾康复费用、麻风病治疗费用。（五）各种美容美体、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如洗牙、镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等费用。（六）无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆以及酒后驾驶所发生的医疗费用。（七）打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发生的医疗费用。（八）自杀、自伤或自残所发生的医疗费用（无民事行为能力的人除外）。
