1、xxx 医院磁共振(MRI)检查预约申请单MRI 号：_姓名 性别 年龄 科室 床号 体重 住院号地址 工作单位 电话号码病史及体征(包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等)实验室检查结果临床诊断头颅 弥散 灌注 波谱 后颅凹 眼眶 蝶鞍 颅底 副鼻窦 颈部 甲状腺 喉 鼻咽 腮腺 胸部 纵膈 肺 胸膜 胸壁 心脏 大血管 乳房 腋窝腹部 肝 胆 胰 胰胆管造影 脾 肾 肾盂输尿管造影 肾上腺 后腹膜 盆腔 膀胱 前列腺 子宫 卵巢其他 颈椎 胸椎 腰椎 骶椎 髂骨 四肢 关节检查部位 血 管造 影头部血管 颈部血管 胸主动脉 肺动脉 腹主动脉 肾动脉 髂动脉 下肢动脉腔静脉 门静脉医生
2、 平扫收费送检医院 电话 增强收费送 检日 期 年 月 日注意；有以下病史者禁忌作 MRI 检查：1 装有心脏起搏器（ 有 无 ） ；2 内植血管金属夹（ 有 无 ） ；3 眼球内金属异物（ 有 无 ） ；4 体内铁制异物（ 有 无 ） ； 5 幽闭恐惧症（ 有 无 ） 。特殊说明:MRI 室电话： 24 小时值班，节假日不休。磁共振（MRI)检查的优点：1、无损伤的安全检查：MRI 用射频（RF）波波长数米，能量仅 10 的负 7 次方ev， 而生物体内存在很多有机物 CH 结合的结合能为 1ev，RF 能量较之低得多，不能切断 CH 结合，较为安全；而 CT 检查为高能量的 X 线，对人体
3、有一定的辐射。2、任意方位断层：MR 扫描在病人体位不变的情况下，通过变换层面（方位）选择梯度磁场，可行横、矢、冠或斜位断层，在显示病变范围、立体的观察病变上明显优于其他设备。3、无骨伪影：其他设备检查时于骨的边缘如颅底处可出现条纹状伪影，严重影响后颅凹的检查质量和对病变的诊断，MRI 无骨伪影，对脑干及小脑等处病变的诊断显著优于其他设备。4、早期发现病变：MRI 检查可反映人体内质子群周围分子生物学和组织学特征，其 T1WI、T2WI 图像反映的是被检查组织氢原子核周围的化学环境，有利于病变的早期发现，如早期骨转移瘤及早期股骨头无菌性坏死等5、具有较高的对比度：特别是软组织对比度明显高于其他
4、设备，可使肌肉、韧带、半月板等成像直接显示。另外利用“流空增强”效应和流动引起的相位改变，不用造影剂可行非创伤 MRA 检查。 磁 共 振 （MRI)检 查 适 应 症中 枢 神 经 系 统1.脑 内 血 管 病 变 2.颅 脑 肿 瘤 3.嵴 髓 各 种 病 变 4.颅 内 感 染 5.脑 部 退 行 性 变 6.颅 脑 先 天 发 育 畸 形 7.颅 脑 外 伤 五 官 科 1.眼 眶 内 炎 症 、 眶 内 肿 瘤 、 眶 内 血 管 病 变 2.副 鼻 窦 炎 症 、 肿 瘤 3.舌 部 肿 瘤 4.腮 腺 病 变 5.耳 部 各 种 肿 瘤 胸 部 1.心 脏 及 大 血 管 畸 形
5、 及 肿 瘤 2.纵 隔 肿 瘤 及 纵 隔 疝 3.肺 部 先 天 畸 形 、 肺 血 管 病 变 及 肿 瘤 4.乳 腺 炎 症 、 增 生 及 肿瘤 。 腹 部 1.肝 囊 肿 、 血 管 瘤 、 肝 癌 2.胆 道 结 石 、 肿 瘤 3.脾 、 肾 、 胰 腺 挫 伤 、 炎 症 及 肿 瘤 4.前 列 腺 增 生 、 肿 瘤 5.卵 巢 、 子 宫 先 天 畸 形 及 肿 瘤 肌 肉 骨 骼 系 统 1.肩 关 节 、 膝 关 节 损 伤 2.股 骨 头 缺 血 坏 死 3.骨 骼 炎 症 及 肿 瘤MRI 对检测脑内血肿、脑外血肿、脑肿瘤、颅内动脉瘤、动静脉血管畸形、脑缺血、椎管内肿瘤、脊髓空洞症和脊髓积水等颅脑常见疾病非常有效，同时对腰椎椎间盘后突、原发性肝癌等疾病的诊断也很有效。医院全体职工祝您早日康复
