1、Brugada 波和 Brugada 综合征（上）2009 年 11 月 16 日 来源：中国医学论坛报 作者：北京大学人民医院 郭继鸿Brugada 波;Brugada 综合征1966-1977 年，美国亚特兰大市疾病控制中心发现，在越战后移民美国的老挝、柬埔寨、越南和泰国的亚裔难民中，男性青壮年夜间猝死率异乎寻常地升高，猝死的平均年龄仅 32 岁。1981-1982 年，该死亡率持续升至 2.5 例/10 万人，并且长期无人能解开这一谜团。直至上世纪 90 年代初，西班牙的布鲁戈登（Brugada）兄弟报告了一组猝死综合征后，该谜团的神秘面纱才被逐渐揭开。本期心律学之窗为您讲述 Bruga
2、da 波和 Brugada 综合征的发现始末，并将带您认识并鉴别 3 种 Brugada 波。 从迷惑到迷信：猝死恐慌笼罩东南亚 上世纪的数十年间，一个可怕的谜团如幽灵般游荡在东南亚各国，从菲律宾到泰国，从缅甸到老挝，众多平素健康的青壮年在夜间不明原因地猝死，而且绝大多数为男性。统计数据表明，青壮年发生这种神秘死亡的人数位列交通事故死亡人数之后，高居第二位，且猝死还呈家族聚集性，从而造成了更大程度的恐慌。为何死神如此无情又频频光顾，无人能够回答，医学也无法给予合理的解释。 当科学被阴霾笼罩时，邪说立刻占据上风。泰国东北地区的土著居民认为，睡眠死亡的青年男子是被寡妇的鬼魂带走了，一些青年男子须穿
3、着女子的服装睡觉，以迷惑鬼魂。但沿袭达 70 年之久的这种做法根本无济于事，就连移民到美国的东南亚青壮年男性也无法幸免于难，那些处于猝死威胁和极度恐慌的人们期盼着被科学解救。 Brugada 兄弟：解谜团创神奇 西班牙的 Brugada 三兄弟都是医生（图 1），他们酷爱心电图并合著了一本专著。有一次，一位来自波兰的患儿引起了他们的注意，3 岁的男性患儿反复发生室速、室颤伴意识丧失，多次被抢救复苏成功，他的同胞姐姐却因同样的病情在 2 岁时猝死，更蹊跷的是，姐弟二人的心电图右胸导联存在相似改变，即右束支阻滞、ST 段抬高和 T 波倒置三联征。图 1 Brugada 三兄弟： Josep Bru
4、gada （左）,Ramon Brugada （中）,Pedro Brugada （右）此后，Brugada 三兄弟又积累了 2 例相似的病例，并于 1991 年在北美心脏起搏与电生理学会（NASPE）学术年会上做了专题报告。后来他们又总结了另外 4 例病例，于1992 年在美国心脏学会（AHA）的杂志上发表了“ 右束支阻滞、V1 V3 导联 ST 段抬高是无器质性心脏病患者猝死的标志”的论文。该论文一经发表，立即引起了世界各国医师的关注，不少医生相继报告了很多类似病例，并称其为“Brugada 综合征” 。Brugada 综合征这一诊断迅速被全世界采纳，成为年轻人猝死的一个重要病因。由于很多
5、猝死的东南亚男性青壮年患者均存在这种特征性心电图改变，使人们在期望中看到了科学的曙光。 中国旅美学者：纠正偏差揭本质 Brugada 兄弟首次报告了右胸导联心电图三联征常与青年人猝死伴发的现象，但右束支阻滞伴继发性 ST-T 改变者众多，很多有该三联征的青年并未发生猝死，因此用右束支阻滞难以解释猝死的发生。 此时，在美国心电大师安泽勒维奇（Antzelevitch）实验室工作的中国旅美学者严干新有了意外的突破性发现。他在研究缺血对三层不同心室肌的作用时观察到，在跨室壁的心电图上记录到了 QRS 波后新出现的 J 波。他发现，这种 J 波是心外膜与心内膜心肌细胞动作电位 1 相与 2 相存在复极
6、差造成的，实际上是心外膜心肌的瞬时外向钾电流（Ito）增强，使复极加快，并大大缩短了动作电位时程，而心内膜心肌细胞变化不大，两者之间自然出现了跨室壁的复极离散度，从而形成了 J 波。因此，J 波的出现是心肌跨室壁复极离散度增大的结果与标志。严干新把这一新发现报告给了导师 Antzelevitch。进一步研究证实，当心肌明显存在 2 相复极差时，可引起心肌细胞的顺序激动，并形成 2 位相折返。 严干新及其导师对 Brugada 综合征的巨大贡献在于：纠正了 Brugada 兄弟对心电图的解释，即不是右束支阻滞的终末除极的 R波，而是一个异常的复极波（ J 波）；异常的复极波（J 波）是存在跨室壁
7、复极离散度的标志，提示患者易发生 2 相折返引发的室速、室颤及猝死。当东南亚青年男性夜间猝死之谜终被揭开时，人们彻底大悟了。 三型 Brugada 波：诊断价值有差异 1991 年后，各国医师纷纷报告和研究了 Brugada 综合征。研究发现，Brugada 综合征的心电图存在、和型 Brugada 波（表），型和型多见（约 58/万），型少见，仅为 12/万（图 2）。研究还发现了 Brugada 波的 3 个特性：多变性，即各型之间可以互相转换；间歇性，即同一个体的 Brugada 波可能此时出现，彼时消失；隐匿性，即在一般情况下不出现，一定条件下才显现，或从不典型变为典型。 图 2 三种
8、类型的 Brugada 波表 Brugada 波及分型 结合图 2 及表中的内容，三型 Brugada 波的鉴别十分容易，即通过特征性的 ST 段下斜型抬高及 T 波倒置可确认型 Brugada 波，而其他两型与之明显不同。临床研究的另一个重要结论是，只有型 Brugada 波才具有诊断 Brugada 综合征的意义，而型、型Brugada 波不具诊断价值。 型 Brugada 波：证实或排除的方法 由于各型 Brugada 波可以相互转化，部分患者的型 Brugada 波也可能不典型，因此对有不典型型 Brugada 波或仅有型或型 Brugada 波的患者，须证实或排除型Brugada 波
9、的存在，可采用以下方法。 抬高肋间记录法：将心电图胸前 V1V3 导联记录的部位向上移动 12 个肋间，再记录心电图，当不典型的型或原为型、型者出现典型的型 Brugada 波时，则可确定患者有型 Brugada 波。 药物激发试验：给患者注射类 Na+通道阻滞剂（如阿义马林、氟卡胺、普卡胺、普罗帕酮等），这些药物可使患者的型 Brugada 波显露或变得更典型。给患者行激发试验时须持续心电监护，并做好心肺复苏准备，防止药物使 J 波加大，增大跨室壁复极离散度后诱发恶性室性心律失常。 其他：可促使 型 Brugada 波出现的其他因素包括电转复、发热、运动、高或低血钾、饮酒、 受体阻滞剂等，尤其当患者饮酒或发热时，型 Brugada 波出现几率较高。
