1、恶性心律失常急诊药物处理中国医学科学院阜外心血管病医院 作者：朱俊 文章号：W091674 2013-9-2 15:53:00 众所周知，随着我国心血管疾病特别是心律失常发病率的逐年升高，恶性心律失常和猝死已经成为威胁民众生命健康的一个重要因素。越来越多的同行认识到恶性心律失常急诊药物处理的危害性。在 CAST 试验之后，医学界对于心律失常的治疗曾有相当长一段时间处于困惑阶段。随着多项大规模临床试验结果的公布，针对恶性心律失常治疗的思路已经逐渐清晰。在第十五届中国南方国际心血管病学术会议上，中国医学科院阜外心血管病医院朱俊教授针对恶性心律失常急诊药物处理进行了深入介绍。 一、急诊心律失常的识别
2、临床上大家习惯将恶性心律失常与房颤和室颤划上等号，但实际上针对心律失常是否为良性还是恶性的判断，并不能完全局限于心律失常类型的划分，而是根据其是否造成血流动力学的不稳定来判断。实际上，任一造成血流动力学不稳定的心律失常都可定义为恶性心律失常。部分心律失常在一开始较为稳定，但在最后都会发展为恶性心律失常，这一类心律失常也被划在恶性心律失常的范围。大部分恶性心律失常会合并器质性心脏病。大多数急重症心律失常都有相关的诱因：如内环境紊乱，多脏器功能衰竭以及不容忽视的医源性诱因等。临床在进行急诊心律失常的识别时，首先应该对心律失常类型作出判断，最关键的还是对有无血流动力学障碍的识别。这个识别的本质，是对
3、患者发病时出现的相关症状来判断。例如患者意识是否清楚；有无出现低血压或是休克；有无出现心肌缺血症状；有无急性心衰等状况出现。而血流动力学障碍导致相关症状的出现，决定了抢救时间的紧迫性。因此，临床实践时可能并不能完全按照常规流程来进行相关诊断，但是治疗措施必须及时，而针对快速心率失常多采用电复律。另外，恶性心律失常的诊断，除了对有无血流动力学障碍的识别外，还要识别患者是否伴有器质性心脏病，是否合并心肌缺血或心功能不全。二、恶性心律失常的急诊处理为了能让广大临床医师在恶性心律失常紧急处理方面有更多指导性意见，中华心血管病杂志2013 年第 5 期颁布了一个心律失常紧急处理专家共识，其目的是普及心律
4、失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理的规范化治疗。该活动聚集四大学会的权威专家，广泛征集临床意见，从 2012 年 2 月开始筹备，经核心专家委员会和区域专家多次讨论，征询众多临床医师意见，于 2013 年 5 月在中华心血管病杂志正式发布。恶性心律失常的紧急处理，针对基础疾病和诱因处理与心律失常的关系。首先，凡是明确基础疾病和诱因的患者，一定要在适当的时候进行处理。在急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱平衡和电解质平衡紊乱等。另外，要根据心律失常的危险程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序（如图 1）。在恶性心律失常紧急处理的过程中难免存在治疗矛盾，特别是在急性期。例如平时
5、心动过缓，却在紧急时发生快速房颤的患者；另一种是在心律失常时血压低，而紧急处理时需要用抗心律失常药的患者；还有一种是需要用抗心律失常药，存在心衰的患者。针对这样的情况，处理的原则是首先要顾及主要矛盾方面，即当时对患者危害较大的方面。确定这一点后，我们临床医师要以这个主要矛盾为中心对患者进行急救。另外，撇开恶性心律失常紧急处理过程中的治疗矛盾以及合并疾病的考虑，在紧急处理心律失常时，要求首先必须终止心律失常。如本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤、无脉搏室速；还有一些心律失常患者病因不明确，如室上性心动过速，唯一的治疗目标是使其心律失常终止。三、血流动力学稳定的宽 QRS 心动过速的紧急处
6、理针对血流动力学稳定的宽 QRS 心动过速的患者，首先患者入院后临床医师应判断患者是否有脉搏，是否存在心动过速，并且询问患者既往发作情况是否与此次相同，以及以往的诊断考虑。如有必要，评价并行心肺复苏基础生命支持（ABC）然后给氧后检测心电图（判断心率），血压、氧饱和度，识别并治疗其它可逆性因素。如症状持续，则要观察患者情况是否稳定。如果患者情况稳定，则要立刻为患者建立静脉通道，如果条件允许的话做 12 导联心电图或经食管心电图，以寻找室房分离的证据。熟悉心电图的医师可以使用如 Brugada 四步法等进行鉴定，但不宜为此耗费过多时间。心率分析并且判断 QRS 波是否狭窄。若情况紧急则不需要进行
7、十分精确的诊断，如果有困难，则以“宽 QRS 心动过速”诊断即可，因为在现有的指南中，无论是针对哪一种机制的宽 QRS 心动过速的处理原则都一样。若考虑为室上性心动过速伴室内差异性传导，按室上速处理，可用维拉帕米或腺苷进行治疗。如果是有症状的单行宽 QRS 心动过速可以考虑同步电复律，也可用心律失常药，建议使用胺碘酮。静脉负荷为 150 mg，用 5葡萄糖稀释，10 分钟注入，1013 分钟后可重复 150 mg；静脉维持剂量为 1 mg/min，维持 8 小时，随后以 0.5 mg/min 维持 18h。第一个 24 h 内用药一般为 1200 mg，最高不超过2000 mg。复发或对首剂治
8、疗无反应，可以追加负荷量。静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节，最后要注意的是静脉胺碘酮的使用最好不要超过 34 天。在 ERS 心肺附属指南中指出，胺碘酮在宽 QRS 心动过速中的用法，要求是根据患者血流动力学情况在 1060 分钟内给入，以后 24 小时静滴 900 mg。若心律失常复发时可重复 150 mg，全天最大推荐剂量 2 g。另外除了胺碘酮外也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔。四、血流动力学稳定的多形性室颤的处理多形性室速一般血流动力学不稳定，很容易蜕变成为室颤。因此，这样的患者应该按室颤处理。而血流动力学稳定的多形性室颤应鉴别有无 QT
9、 延长，若伴有 QT 延长的患者则考虑为扭转性室速；而不伴有 QT 延长者则为多形性室速。这两者虽然同属于多形性室颤，但处理的方式却存在很大差别，所以这二者的鉴别十分重要，将直接影响急症处理。但是，就算是在心血管专科医院，将两者混淆出现误诊的情况依旧存在。（一）、扭转性室速的处理临床针对 QT 延长的原因，研究发现主要出现在两方面，首先第一个是先天性 QT 延长综合征，也就是遗传或是基因突变所致的 QT延长，这种类型的 QT 延长并不多见。另外一种被重点关注的是获得性 QT 延长，也就是存在诱发因素的 QT 延长。也有人认为这其中部分也与基因表达有关。但是，这部分 QT 延长患者如果没有相关诱
10、因，通过心电图无法发现异常。诱发 QT 延长的疾病有很多。最常见的是心脏病，如心肌缺血、心肌梗死、心肌炎以及心衰；另外还有心室周期延长，如完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常或是突然发生长间歇；代谢性疾病，如电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）；其它疾病，如颅高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食感染性疾病及肿瘤等。另外，部分药物的使用也会导致 QT 延长（表 1），这方面的影响已经引起临床的重点关注。抗心律失常药中，最容易引起 QT 延长的药物，其致命性房颤可达到 8。但是现在临床发现，即使不是心血管类的药物也可
11、能导致 QT 延长，如抗组胺药物，抗感染药物（主要集中在大环类脂类抗菌素、抗霉菌抗菌素），抗惊厥药（磷苯妥英、非氨酯）、抗肿瘤药（三苯氧胺）、钙离子通道阻断剂（苄普地尔、尼卡地平）以及消化系统用药（西沙比利）。虽然这些药物引起 QT 延长的可能性比较低，但如果 QT 延长患者合并低血钾或是其他心血管疾病，或者是联合使用多种药物的情况下，造成 QT 延长的可能性会增加。因此，在 QT 延长出现的情况下，临床医师首先要做的就是停用所有可能延长 QT 的药物。询问患者的病史时要特别注意用药史以及现用药情况，医师必须清楚每一种用到的药物是否会造成 QT 延长，而对于不了解的药物要及时查阅说明书。在考虑
12、药物影响时还应该注意药物的半衰期，要考虑到药物清除半衰期的作用，注意延长 QT 的作用可能很长。另外要考虑药物与代谢因素的协同，如多种致 QT 延长的药物共同使用，药物与低血钾的共同使用。针对扭转性室速的处理，补镁补钾也是一个很重要的措施。如果心律失常正在发作，可静脉注射硫酸镁（a 类推荐，证据级别：B 级）。而且无论血镁水平如何，静脉注射 2 g 硫酸镁均是终止 Tdp 的一线药物，必要时刻重复注射。也可以将 12 g 硫酸镁置入 100250 ml 液体中持续静滴。另外，除非合并高血钾，否则都应补钾。而针对 Tdp 患者，血钾应该补至 4.55.0 mmol/L（b 类推荐，证据级别：C
13、级）另外，提高心率也是扭转性室速处理的关键。而提高心率最好的办法是临时起搏，并且要求频率要快。可针对窦性心动过缓以及高度或房室阻滞（类推荐，证据级别：A 级）或合并长间歇依赖，合并 Tdp（a 类推荐，证据级别：B 级）。如临时起搏频率超过 70 次分，可能需要 110120 次分连续起搏。在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦患者发生起搏就必须立刻停用。（二）、多形性室速的处理多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变成室颤，且一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等。另外，患者不存在 QT 延长，没有短长短特征，而且患者多存在窦速，往往是一个早搏
14、后直接诱发多形性室速。而针对不伴 QT 延长的多形性室速患者，一般采取病因治疗，控制病因的前提下，医师可考虑使用抗心律失常药，如发生缺血症状可以使用 受体阻滞剂，其它情况可用胺碘酮或利多卡因等。另外治疗过程中应该严密观察患者病情变化，当血流动力学不稳定时应该及时考虑电转复（图 2）。五、抗心律失常用药2010 年，AHA 心肺复苏指南在对抗心律失常药物的定位中提到，关于药物的使用优先原则是：首先在心脏骤停中，基础心肺复苏和尽早除颤是第一位重要的，用药排在第二位。另外，在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用。在 CPR 和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道
15、。这一类室颤无脉搏的室速，在抗心律失常药物的选择时，首选胺碘酮。另外，在没条件使用胺碘酮的情况下，利多卡因也可以作为一种替代的抗心律失常药使用。利多卡因使用历史较长，医师都较为熟悉，副作用较其它药物相对少见。但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实，因此，利多卡因应作为胺碘酮的替代治疗。但是，若为扭转性室速，则要考虑用镁剂。胺碘酮出现在抗心律失常范畴的次数较频繁，看得出胺碘酮在室性心律失常中的应用也很重要。胺碘酮应用于心肺复苏（VF/无脉 VT）时，专家建议 300 mg 一次快速静脉推注，如循环未恢复也无需维持；当血流动力学稳定（VT）时，专家则建议静脉推注剂量为每次1
16、50 mg（最高可达 300 mg），并且要求推注维持时间必须超过 10 分钟，但是这种情况下往往需要静脉维持（表 2）。胺碘酮使用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效。胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果。胺碘酮使用过程中如果没有明显副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用。但是，只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效。胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用的产生。另外，针对严重的心律失常反复发作的患者，医师可实行联合用药。联合用静脉胺碘酮和利多卡因时，不必特别考虑每种药的剂量。顽固性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用 受体阻滞剂往往能达到出其不意的效果，而 受体阻滞剂可以选择口服也可以选择静脉使用。联合使用静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔都是可行的。另外，长期口服中，联合胺碘酮和 受体阻滞剂者很常用。六、结 语综上所述，针对恶性心律失常患者的急诊处理，血流动力学状态是决定处理的重要因素。原发疾病和诱因的处理是根本，另外还要积极使用电复律，正确应用抗心律失常药。遵循指南，具体患者具体分析，治疗用药需因人而异。
