1、1巫溪县人民医院病历质量奖惩规定为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部病历书写基本规范 （卫医政发201011 号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。一、 优秀病历评定标准以卫生部病历书写基本规范 （2010 版）为病历书写的基本要求，以卫生部住院病历质量考评标准为评分标准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在 95 分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。二、 缺陷病历判定标准(一) 乙级病历判
2、定标准1. 根据巫溪县人民医院住院病历质量评审表中的单项否决项目，病历中存在下列其中 1 条者即为乙级病历：1) 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；22) 缺由主治及以上医师签名确认手术方案；3) 死亡病历缺死亡前的抢救记录；4) 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；5) 新开展及大型手术无科主任或授权医师签名；6) 缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；7) 缺手术记录；8) 首页医疗信息未填写；9) 传染病漏报；10) 缺出院（或死亡）记录；11) 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；12) 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；13) 缺
3、手术同意书或缺患者（近亲属）签名；14) 缺整页病历记录造成病历不完整；15) 有明显涂改者；16) 在病历中摹仿他人或代替他人签名；17) 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误2. 单份病历评分90 分、75 分判定为乙级病历(二) 丙级病历判定标准31. 根据巫溪县人民医院住院病历质量评审表中的规定，病历中存在 3 条或者 3 条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；2. 缺入院记录（实习医师代写视为无）为丙级病历；3. 单份病历评分75 分判定为丙级病历三、 优秀病历奖励条例(一) 每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值(75 分)，取前 5 名，每份奖励 500 元，
4、科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。(二) 全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的科室奖励3000 元，质控员奖励 1000 元。四、 缺陷病历惩处条例(一) 出现 1 份乙级病历的医疗组扣除绩效 100 元。(二) 出现 1 份丙级病历的主管医生扣除绩效 500 元，同时扣除科室绩效 1000 元。(三) 主管医生任现职期内，出现 5 份乙级病历或者 1 份丙级病历延迟 1 年职称晋升，出现 10 份乙级病历或者 2 份丙级病历延迟 2 年职称晋升，依此类推。出现丙级病历的主管医生将被记录不良记录，3 年取消外出进修、学习机会。五、 本奖惩规定最终解释权归巫溪县人民医院医疗质量管理委员会所有4二一一年十月十日附：巫溪县人民医院住院病历质量评审表5
