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胰岛素的合理应用.ppt

1、胰岛素的合理应用,内 容,胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗时机,胰岛素分类,胰岛素发展的90年, 就是人类抗争糖尿病的90年,也是胰岛素不断进步的90年!,2011年 胰岛素发现90周年,飞速发展着的胰岛素技术,猪 /牛物胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素类似物-诺和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,1代胰岛素,2代胰岛素,3代胰岛素,Time,每一代胰岛素都是技术和疗效的飞跃,Time,猪 /牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素类似物-诺

2、和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理 - 更安全、更方便,改善了免疫原性 - 减少过敏反应,补充外源性胰岛素 - 控制血糖,动物胰岛素及人胰岛素的局陷,第一代胰岛素(动物胰岛素)的局限 免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 胰岛素过敏反应 第二代胰岛素(人胰岛素)的局限 不能模拟生理性胰岛素分泌模式 可溶性人胰岛素需要餐前30分钟注射, 患者依从性差 低血糖风险高,纷繁复杂的胰岛素,按作用特点分类,餐时 胰岛素,基础 胰岛素,预混 胰岛素,常用胰岛素制剂和作用特点,中国2型糖尿病

3、防治指南(2010年版),地特胰岛素去掉了B30的Thr,在B29连接了酰化的十四烷酸,甘精胰岛素B链末端增加2个Arg,A21位置Gly取代Asn,门冬胰岛素(诺和锐)是Asp替代B28的Pro,使得分子间的聚合力降低,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile

4、,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,Pro,Lys,Gly,赖脯胰岛素Pro和Lys相互换位而成,Asp,Karsholm 5:1-8.,胰岛素类似物的化学结构,苏氨酸Thr,甘氨酸Gly,赖氨酸Lys,天冬氨酸Asp,精氨酸Arg,脯氨酸Pro,内 容,胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗时机,胰岛素分类,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南(2010年版), 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,糖尿病治疗的首要目标 全面控制血糖长期达标,* 毛细血管血糖,糖尿病患者达标现状堪忧,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),据我国2003年、20

5、04年、2006年大中城市门诊调查,2/3,3/4,7,8,6,9,10,口服药 单药,饮食和运动,口服药 联用,口服药 增加剂量,口服药和每日 多次胰岛素,口服药和基础胰岛素,HbA1c, %,平均HbA1c,糖尿病病程,时间,Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7 (10):62531. Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005; 59:134555.,ADA目标,达

6、标不理想的原因: 胰岛素启动晚,血糖控制不理想,并没有以血糖达标作为治疗调整的目的,OAD, oral antidiabetic drug Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research Nathan DM et al. Diabetes Care 2006; 29:19631972.,传统治疗模式与达标情况调查,中国T2DM患者开始胰岛素治疗时 HbA1c水平已经太高,IMPROVE研究 中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料,Valensi P. et al. Int J Clin Pract 2009;63(3):522-531,7,6,

7、9,8,10,HbA1c(%),糖尿病病程,口服药 单药,饮食和运动,口服药 联用,口服药 剂量增加,每日多次 胰岛素注射,口服药和胰岛素,时间,Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631 Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:13451355.,众人皆知的传统治疗模式 当前的治疗模式,当前的治疗模式 以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案,以血糖达

8、标为目的合理运用胰岛素,Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203. Valensi et al. Int J Clin Pract, March 2009, 63, 3, 522531,胰岛素是最强的降糖药物,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,-糖苷酶抑制剂,HbA1c下降值(%),TZDs,胰岛素,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,新诊断2型糖尿病患者早期应用胰岛素的好处,Weng JP,et al.Lancet 2008;371:1753-60,早期应用胰岛素较口服药更有效达标,早期应用胰岛素保护细胞功能,以血糖持续达标为目的,尽

9、早起始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍然未达到控制目标,即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时,就可以考虑启动胰岛素治疗,中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版),中国2型糖尿病防治指南(2010年版),启动胰岛素治疗合理时机,1型糖尿病患者发病时,且需持续终生 2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时 新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者),出现无明显诱因的体重下降时,应该尽早使用胰

10、岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),2型糖尿病的治疗 糖尿病一经诊断,起始生活方式干预和二甲双胍治疗,除非有二甲双胍的禁忌症(A)。 在新诊断的2型糖尿病患者,如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高,一开始即考虑胰岛素治疗,加或不加其他药物。(E),2012年ADA糖尿病诊疗指南,2型糖尿病的治疗 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在36个月内不能达到或维持A1C目标,加第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或胰岛素。(E),2012年ADA糖尿病诊疗指南,特殊情况时的胰岛素治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗 以下状态需临时换用胰岛素渡过危险

11、期: 急性并发症:高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等 感染 围手术期 妊娠糖尿病 严重慢性并发症:重症糖尿病肾病、糖尿病足等 继发性糖尿病和特异性糖尿病 合并其他严重疾病: 冠心病、脑血管病、肝病、胶原病(红斑狼疮、类风湿)等,中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 中国2型糖尿病防治指南(科普版),88-89,内 容,胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗时机,胰岛素分类,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,胰岛素治疗最高模式 模拟生理性分泌模式

12、,示意图,胰岛素治疗方式,强化治疗(替代治疗),预混胰岛素每类似物日三次,基础+餐时胰岛素治疗,持续皮下胰岛素输注(CSII),起始治疗(补充治疗),预混胰岛素每日两次,基础胰岛素治疗,起始胰岛素治疗方案,预混胰岛素2次/日全面控制血糖,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素, 全面控制血糖,减少注射次数,平衡疗效与方便性,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,生理胰岛素分泌,预混胰岛素药代模拟曲线,短效/速效成分 中效成分,早餐,午餐,晚餐,示意图,预混胰岛素不完美的功臣,承担了糖尿病患者良好控制重

13、要任务 不足: 固定比例问题? 吸收时间把握? 注射次数和方式? 作用峰值重叠问题? 低血糖血糖波动问题? ,预混胰岛素适合中国人的起始方案,血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出 细胞功能减退严重,早时相胰岛素分泌缺陷更为突出 腹型肥胖明显低于西方人群 东方人饮食结构以碳水化合物为主,中国T2DM患者的特点,对于绝大多数2型糖尿病患者, 预混胰岛素可作为起始并维持胰岛素治疗的有效方案,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,发展中的预混胰岛素: 诺和锐30每日两次注射方案,未使用过胰岛素治疗的患者起始剂量: (口服药治疗不达标和新诊断糖尿病患者

14、) 以早、晚餐前各注射6单位起步,并根据餐前血糖水平逐步调整剂量剂量调整:,Raskin,et al. Diabetes Care.2005;28:260-65 Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,双时相门冬胰岛素30 更好控制餐后血糖,低血糖发生率更低,McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9,速效部分回落更快 与中效部分叠加更少低血糖发生率更低,峰值更高 更好控制餐后血糖,起效更快 紧邻餐时注射,IMPROVETM中国数据 来自中国临床医生自己的实践经验,Data on fil

15、e,Boehm et al. European Journal of Internal Medicine 15 (2004) 496 502,诺和锐 30 Vs. 人胰岛素30R 重度低血糖事件发生率更低,起始胰岛素治疗方案,基础胰岛素+OADs治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,示意图,常见的联用方案组合举例,中国2型糖尿病防治指南 (2010年版),基

16、础胰岛素(诺和灵N /诺和平 ),二甲双胍,+,基础胰岛素(诺和灵N /诺和平 ),胰岛素促泌剂(诺和龙 ),+,基础胰岛素(诺和灵N /诺和平 ),-糖苷酶抑制剂,+,基础胰岛素(诺和灵N /诺和平 ),二甲双胍,+,+,胰岛素促泌剂 (诺和龙 ),中效人胰岛素,理想的基础胰岛素,以结晶态存在,注射前需要混匀 溶解吸收不稳定 有明显的作用高峰有可能造成夜间低血糖,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,时间 (h),模拟生理性基础胰岛素的分泌 长效、平稳,作用持续24小时,无峰值效应,能够安全有效降低空腹血糖, 尽量减小血糖波动,ADA标准,64%的患者HbA1C

17、7 %,平均HbA1C -1.2,L.Blonde, Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 623631,多中心、随机、开放、平行、治疗达标研究,入选条件: 年龄18岁 诊断T2DM至少3个月 HbA1c在7.09.0% BMI45kg/m2 既往OAD治疗 初始胰岛素治疗,一天一次诺和平可使64%患者血糖控制达标 TITRATETM 研究,例:地特胰岛素(诺和平) 每日一次联合口服降糖药治疗,起始剂量: 未应用过胰岛素治疗者:每天10单位或0.1-0.2单位/公斤体重 正在接受基础胰岛素治疗者:以等剂量原则转换为地特胰岛素 剂量调整:3-4天

18、调整一次,每次调整2-4单位,产品说明书,诺和平,根据临床研究结果, 推荐诺和平剂量调整指南,产品说明书,胰岛素治疗方式,强化治疗(替代治疗),预混胰岛素类似物每日三次,餐时+基础胰岛素治疗,持续皮下胰岛素输注(CSII),起始治疗(补充治疗),预混胰岛素每日两次,基础胰岛素治疗,胰岛素强化治疗,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),多次皮下注射方案1 每日三次预混胰岛素类似物注射方案,中国2型糖尿病防治指南 2010版 Unnikrishnan A et al. International Journal of Clinical Practice 2009; 63(11): 1571-7.

19、 Yang WY, et al Diabetes Care 2008; 31: 852-856,剂量调整:根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整每3-5 天调整一次,直到血糖达标,强化治疗,起始治疗,HbA1C7.0% 或午餐 PPG不满意,诺和锐 30 一天二次注射 (早、晚各6U),一种胰岛素,诺和锐30一天三次注射中效部分叠加少,且午餐一般从小剂量开始由于一天三次注射平均了全天的注射剂量,基础也平均三次给药,基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,诺和锐 30,人胰岛素 30R,午餐,白天,夜间,双时相门冬胰岛素30(诺和锐30) 每日三次注射更加模拟生理性分泌,Yang wenying e

20、t al. Diabetes care 2008;31:852-856,诺和锐30每日三次:近70%的患者HbA1c 达标,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622,诺和锐 30 每日三次注射与 基础-餐时方案的有效性和安全性相似,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时 间,基础胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,示意图,基础胰岛素,餐时 胰岛素,餐时 胰岛素,餐时 胰岛素,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖 进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌,多次皮下注

21、射方案2 餐时+基础胰岛素治疗,剂量分配: 早餐前(如有需要可餐后立即) 诺和锐全天总量的20% 午餐前(如有需要可餐后立即) 诺和锐全天总量的20% 晚餐前(如有需要可餐后立即) 诺和锐全天总量的20% 睡前 诺和平全天总量的40%,例:诺和平联合诺和锐治疗,潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京:人民卫生出版社,2005.5.P684 中国2型糖尿病防治指南(2010年版),起始剂量: 未应用过胰岛素治疗: 0.5单位/公斤体重/天 正在应用其它胰岛素治疗方案者,全天胰岛素总量不变,胰岛素浓度曲线,剂量调整: 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3-5 天调整一次

22、 根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位,直到血糖达标,持续皮下胰岛素输注(CSII),中国2型糖尿病防治指南(2010年版),是胰岛素强化治疗的一种形式,更接近生理性胰岛素分泌模式,在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群有:1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需要胰岛素强化治疗的2 型糖尿病患者,胰岛素泵(CSII): 模拟生理性胰岛素分泌模式,例:门冬胰岛素在胰岛素泵中的应用,诺和锐,早餐,午餐,晚餐,起始剂量: 未应用过胰岛素治疗:0.5-1单位/公斤体重/天1 正在应用其他胰岛素治疗方案者:总量减少1020%2 剂量分配: 基础量:占全

23、天总量4050%。平均分到24小时后。按不同时间段调整基础率,一般可分为24段2 餐前量:占全天总量5060%,平均分至各餐前1,示意图,1.Scheiner G.et al.Diabetes Educ.2009;35 Suppl 2:29S-41S 2.Jeandidler N.et al. Diabetes Metab 2008;34:425-38,胰岛素浓度曲线,在胰岛素泵中使用,门冬胰岛素结晶更少,Bode et al. Diabetes Care 2001;24:6972,总 结,2型糖尿病患者经生活方式和较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时,就应启动胰岛素治疗

24、胰岛素治疗模拟生理性胰岛素分泌模式,通过从起始到强化的个体化方案选择实现血糖的良好控制:预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足,良好控制空腹及餐后血糖,一种制剂,一支注射笔,简单、有效、方便,是理想的胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素作为胰岛素起始治疗,简单易行,病人依从性好,对空腹血糖控制较好,低血糖的发生相对较少,但对血糖较高者疗效不够满意胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素分泌,使胰岛素治疗更加灵活、生动、丰富,胰岛素是治疗妊娠期高血糖的金标准,妊娠糖尿病 饮食控制35天不达标即启用胰岛素,杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008年9月第一版,p58 中华医学会妇产科

25、学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-7,妊娠期间的胰岛素治疗需求 力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,理想的妊娠期间胰岛素治疗特点: 有效:针对妊娠期餐后高血糖的特点 安全:更少发生低血糖 方便:适合妊娠期不规律饮食特点,短效人胰岛素: 不能满足妊娠合并糖尿病的治疗需求,Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999; 22: 1501-1506,餐后血糖 控制不佳,需要餐前30分钟注射:依从性差,4,短效人胰岛素:较长的作用时间,增加低血糖的危险,诺和锐模拟正常人生理胰岛素的分泌

26、模式,与短效人胰岛素相比,诺和锐血浓度高峰出现时间更快,达峰更高, 能够更好的控制餐后血糖,快速回落到基线水平,减少了低血糖发生的几率,Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999; 22: 1501-1506 Polonsky, et al. J Clin Invest 1988; 81 (2): 442-8 Lindholm A, et al. Clin Pharmacokinet 2001; 49 (9): 641-649,中国唯一被批注应用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物,如何开始胰岛素治疗GDM(诺和锐),多数患者为0.3-0.8U/kg/天,注意监测血糖 2-3天调整一次,每次增减2-4U,直至血糖达到控制目标,起始剂量,剂量调整,杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008年9月第一版,p215-216,小结,谢 谢!,

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