1、神经外科诊疗,一、神经系统解剖概述,概述,位置与组成 包括端脑telencephalon间脑diencephalon中脑mesencephalon脑桥pons延髓medulla oblongata小脑cerebellum,1、脑干 brain stem,脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分 脑干背面与小脑之间形成第四脑室 有10对脑神经与脑干相连，其中延髓4对，脑桥4对，中脑2对。,脑干的外形腹面观,延髓medulla oblongata延髓脑桥沟bulbopontine sulcus锥体pyramid 锥体交叉 橄榄 脑桥pons脑桥基底部 基底沟脑桥小脑三角 中脑midbrain大脑脚底
2、basis pedunculi 脚间窝后穿质,脑干背面观,延髓medulla oblongata薄束结节 楔束结节 小脑下脚 脑桥pons 中脑midbrain上丘 下丘 菱形窝rhomboid fossa即第四脑室底 正中沟、界沟和内侧隆起面神经丘 facial colliculus前庭区 听结节 舌下神经三角和迷走神经三角,界沟,脑干的内部结构,小 脑 cerebellum,小脑 cerebellum,位置与外形小脑蚓 小脑半球中间部外侧部,小脑的分叶和功能,前庭小脑古小脑 绒球小结叶维持身体姿势平衡和协调眼球运动 脊髓小脑旧小脑 包括蚓垂、蚓锥体和前叶控制运动中的肢体远端肌的肌张力和协调
3、 大脑小脑新小脑:协调肢体的随意运动，使运动更精确,间 脑 diencephalon,间 脑diencephalon,位置 外形和分部 背侧丘脑thalamus 下丘脑hypothalamus 上丘脑epithalamus 后丘脑metathalamus 底丘脑subthalamus,下丘脑 hypothalamus,组成和分区脑底可见：视交叉、灰结节、乳头体、漏斗、垂体等结构 内部结构分为视上区、视前区、结节区和乳头体区视上核 室旁核 纤维联系 功能,下丘脑的功能：,神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢 调节体温、摄食、生殖、水盐平衡和内分泌活动 人类昼夜节律的起搏点 参与情绪行为反应,端 脑
4、 telencephalon,概述,端脑telencephalon是脑的最高级部位 大脑皮质cerebral cortex 髓质medulla 基底核basal nuclei 侧脑室lateral ventricle,大脑半球的外形和分叶,3个面：上外侧面、内侧面、下面3条沟：中央沟、外侧沟、顶枕沟 2条假想线5个叶：额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶,中央沟,外侧沟,顶枕沟,额叶,顶叶,颞叶,枕叶,岛 叶,躯体运动区,躯体感觉区,身体各部在上述两区的投射特点：上、下颠倒，头面部不倒左、右交叉投射区的大小与形体大小无关，取决于运动功能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度,大脑皮质机能定位,大脑皮质机能
5、定位,躯体运动区 躯体感觉区,书写中枢,听觉性语言中枢,脑脊液及其循环,脑脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，功能上相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人平均约150ml，它处于不断产生、循环和回流的平衡状态。,脑动脉的解剖,脑的动脉,1、颈内动脉系 2、椎基底动脉系3、大脑动脉环,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系端脑前2/3间脑的前部椎基底动脉系端脑后1/3间脑后部脑干、小脑,二、意识障碍,概念：指的是大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激作出应答
6、反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 包括意识水平及意识内容。但通常指意识水平的改变。,意识障碍的分级及鉴别要点,一）嗜睡（somnolence） 是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 （二）昏睡（sopor) 是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，但经高声呼唤及其它较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,（三）昏迷（coma） 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒
7、，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级： 1浅昏迷 意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2中昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。 3深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,昏迷分级 GCS
8、s,轻型总分为1315分中型总分为912分重型总分为38分凡是积分8分则预后不良, Glasgow coma scale score,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6呼唤睁眼 3 回答有错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3不能言语 1 刺痛过伸 2肢体不动 1,三、常见病诊疗 颅脑外伤 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑肿瘤,1、颅脑外伤,1. 头皮损伤 2. 颅骨骨折 3.闭合性脑损伤 4.开放性颅脑损伤,2. 颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N呈
9、熊猫眼球结膜下出血 颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N 颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见,颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血,颅中凹颅底骨折 耳后瘀血,处理: 1.禁止外耳道冲洗或填塞2.平卧休息3.抗菌素及止血剂,闭合性脑损伤,(1) 脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常处理: 1、平卧休息2、对症处理,(2) 脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟(部分静脉出血) 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿及血肿脑疝 4、主要生命体征及神经系统
10、有异常发现处理: 注意颅内继发性血肿,(3) 颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,1、硬膜外血肿,脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉,急性硬膜外血肿,出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,2、硬膜下血肿,急性头部外伤后 3天 亚急性头部外伤后3天3周以内 慢性3周以后,头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高脑疝出血来源:,
11、急性硬膜下血肿,脑皮质血管 静脉回流入窦处,急性硬膜下血肿,3周以后 病程长 慢性颅内压增高及局限性症状出现,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿机理,慢性硬膜下血肿,3、脑内血肿,脑内血肿 （对冲伤）,处 理,1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征 2. 慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物 3. 控制补液 10002000ml/day 4 . 脱水剂： 甘露醇， 速尿，甘油果糖 5. 激素：地塞米松，甲强龙 6. 抗癫痫药物 7. 手术治疗有脑受压者,开放性颅脑损伤,1. 病因分类 非火器伤和平时期： 锐器伤，落物击伤 火器伤战争时期：1020。占全身第二位 盲管伤 贯通伤 切线伤,2. 临
12、床表现,1、局部损伤情况， 脑组织膨出伤口外， CSF 外漏 2、 颅内压增高，脑挫裂伤，颅内血肿 3、异物,3. 处 理,1. 根据伤口情况，压迫止血，扩创取异物 72小时 2. 有脑疝时：开颅手术,蛛网膜下腔出血（SAH）,SAH分类： 1. 原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3. 外伤性SAH,病因,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎等。,临床表现,1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。 2.诱因:
13、多在情绪激动中或用力情况下急性发生。 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。,并发症,再出血；脑血管痉挛；脑积水。,治疗,1.绝对卧床休息 绝对卧床休息4-6w.有资
14、料表明，蛛网膜下腔出血第1次发病后的24周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,2.控制血压 血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，但不能降得太低，以防脑供血不足。 3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,4.减轻脑水肿 蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。 一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.止血剂的应用 6-氨基己酸
15、、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。 6.腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,7.手术治疗 发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。,脑出血,通常给予内科保守治疗，仅在出血量大（大脑50ml，小脑10ml）或有进行性加重的意识障碍时有手术指征。,脑肿瘤,常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。 脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白沫等癫痫发作。 垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的变化（每小时尿量），一般不用甘露醇。,四、常用药物及注意事项,1、脱水药：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白 2、镇静、镇痛药 3、抗癫痫药：大仑丁（苯妥英钠）、鲁米那（苯巴比妥）、德巴金 4、抗生素 5、止血药 6、神经营养药：申捷、奥拉西坦、爱维治 7、尼膜同,thanks！,
