1、特发性血小板减少性紫癜临床路径(2009 年版)一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)(ICD-10:D69.3)(二)诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准(张之南、沈悌主编,科学出版社,2008 年,第三版)和美国血液学会关于 ITP 的指南(Blood,1996,88(1):3-40),临床诊疗指南-血液病学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.病史。2.多次检查血小板计数减少(包括血涂片)。3.脾脏不大或轻度增大。4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍。5.排除血小板减少的其他原因。(三)选择治疗方案的依据。根据邓
2、家栋临床血液学(邓家栋主编,上海科学技术出版社,2001 年,第一版) 和美国血液学会关于 ITP 的指南(Blood,1996,88(1):3-40),临床诊疗指南-血液病学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.糖皮质激素作为首选治疗:可常规剂量或短疗程大剂量给药。2.急症治疗:适用于严重、广泛出血;可疑或明确颅内出血;需要紧急手术或分娩者。(1)静脉输注丙种球蛋白。(2)输注血小板。(四)临床路径标准住院日为 14 天内。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:D69.3 特发性血小板减少性紫癜疾病编码。2.血液检查指标符合需要住院指征:血小板数2010 9/L 并且持
3、续 3 天以上。(十)变异及原因分析。经治疗后,血小板仍持续低于 20109/L 并大于 2 周,则退出该路径。二、特发性血小板减少性紫癜临床路径表单适用对象:第一诊断特发性血小板减少性紫癜(ICD-10:D69.3 )患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 14 天内时间 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房,初步确定诊断 对症支持治疗 向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时) 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书 上级医师查房 完成入院检
4、查 骨髓穿刺术(形态学检查) 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱: 血液病护理常规 一级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规隐血 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查 胸片、心电图、腹部 B超 输注血小板(有指征时) 其他医嘱长期医嘱: 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱: 血常规 骨穿 骨髓形态学 输注血小板(有指征时) 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情变异记录无
5、有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间 住院第 3-13 天 出院日主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规 观察血小板变化 根据体检、骨髓检查结果和既往资料,进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他疾病 开始治疗 保护重要脏器功能 注意观察皮质激素的副作用,并对症处理 完成病程记录 上级医师查房,进行评估,确定有无并发症情况,明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱(视情况可第二天起开始治疗): 糖皮质激素:常规剂量(泼尼松 1mgKg-1 d-1)或短疗程大剂量给药(甲基泼尼松龙 1.0gd-13d或地塞米松 40mgd-14d) 丙种球蛋白 0.4gKg-1d-15d或 1.0g Kg-1d-12d(必要时) 重要脏器保护:抑酸、补钙等 其他医嘱临时医嘱: 复查血常规 复查血生化、电解质 输注血小板(有指征时) 对症支持 其他医嘱出院医嘱: 出院带药 定期门诊随访 监测血常规护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名