1、1绪 论本次课是新学期第一次课，教师自我介绍，与学生熟悉。导入新课：课前介绍世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的章程将健康定义为：“Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.（健康是一种完全的生理上的、心理上的和社会关系上的良好状态，不仅仅意味者没有疾病或者不虚弱。 ） ”指导学生阅读教材第一页第二自然段。引导学生通过教材的阅读找出关键词、提出不能解释的问题、
2、名词。需要进一步解释的关键词：护理对象，主观资料，客观资料，基本理论，基本技能，临床思维方法，整体护理，护理程序。首先解释整体护理：系统化整体护理（systematic approach to holistic nursing）系统整体化护理是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的模式。现代护理观是与大科学观、大卫生观相适应的大护理观，它认为护理是以人的健康为中心，护理对象不仅是病人，而且也包括健康人；护理服务范畴不仅在医院，而且还包括家庭和社区。以人的健康为中心的护理特点是：强调“整体人”的概念，人不仅仅视为生物体，而且是生物心理社会结合体。在医疗护理实
3、践中，更应该把社区和个体看作一个整体，护士工作的范围包括为个体提供护理服务，也需要为群体、家庭和社区提供护理服务。护士自身的行为可以影响个体和社区的健康，因为护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应的能力，在临床护理和护理管理中，系统化地贯彻“护理程序” 。随着医学模式的转变和健康观念的不断更新，如何为护理对象提供高质量的护理已成为护理专业面临的重要任务，因此，提出了以人为 本，以人的健康为中心的服务理念，以护理程序（Nursing Process）的工作方法对人的身体，心理、社会文化等方面全面的整体护理，新的护理模式要求护士对病人的生理心理社会需要进行全面的护理评估（Nursin
4、g Assesment） ，以作出正确的护理诊断（Nursing dingnosis） ，制订相应的护理措施（Nursing intervention） ，提供最佳心身护理。护理程序的概念：护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论和实践模式。护理程序是以需要理论、系统理论、沟通理论、以及压力与适应理论等为基础发展起来的。健康评估是对病人是是整体护理的护理程序的第一步，在临床护理课程中占有重要的地位。基本理论基本知识和基本理论：1、健康史的采集 ；2、常见症状评估23、
5、身体评估 4、心理、社会、家庭文化、环境的评估5、辅助检查 包括心电图、影像和实验室检查6、护理诊断 nursing diagnosis 7、护理病历书写 history recording建立在解剖、生理、病理及心理等基础医学的理论上，以原理基础作指引，不仅可以获得病人的主观资料，而且可以获得病人的客观资料，更可以了解病人的心智状态。基本技能：1.Interviewing Interaction and communication process for gathering data by questioning and information exchange.2.Physical exa
6、minationAnalysis of bodily functioning using the techniques of inspection ,palpation, percussion, and auscultation. 临床思维方法_批判性思维能力临床思维方法_指对护理对象的健康状况及疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。一、健康评估的概念及重要性健康评估(Health assessment)是研究诊断个体或家庭对护理现存或潜在健康问题反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。它既论述疾病的临床表现，心
7、理、社会因素与疾病间的相互作用和相互影响，又阐述各种显示健康问题的基本体格检查方法和技能，及其如何运用科学的临床思维去识别健康问题，为作出正确的护理诊断或护理问题，从而制定相应的护理措施提供依据。（一）健康评估是护理学专业的基本课程3健康评估的任务是通过教学使学生掌握健康评估的原理和力法，学会收集、综合、分析资料，概括诊断依据，提出护理诊断，为进一步学习临床护理专业课程奠定基础。（二）健康评估作为护理程序的首要环节由以上的分析我们可以看出，健康评估无论对病人或护士都是十分重要的。完整、全面、正确的评估是保证高质量护理的先决条件，初学者定要认识到这点：从名护生到一名在临床上能提出初步护理诊断的护
8、士，要经过许多临床实践才能达到。学习健康评估只是一个初涉临床护理的开端，并不是一经学习就可以立即掌握。健康评估仅仅是各临床护理教学的起点或桥梁，需经过反复实践才能为临床各科学习打下坚实基础。对此，学习者和教授者均应理解并付诸实践。二、健康评估的发展简史（自学）三、健康评估的目的与任务四、健康评估的内容（一）健康史的采集 为通过护患问的交谈进行的评估方法，其内容除基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、系统回顾外还包括日常生活史和心理社会史。（二）常见症状评估 症状（Symptom）是病人患病后对机体生理功能异常的白我体验和感受，如恶心、头晕等。症状是病史中的重要组成部分，研究症状的发生、发展和
9、演变在护理评估中起着主导作用。症状：患者主观感受到的异常感觉。（三）身体评估（Physical assessment）是指护士通过自己的感官或借助听诊器、血压计、体温表等辅助工具对患者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法。这些正常或异常的征象成为体征。体征：能客观检查到的客观表现。身体评估以解剖生理学和病理学知识为基础，且有很强的技术性。正确、娴熟的操作可获得明确的评估结果，反之，则难以达到评估的目的。（四）心理社会评估（五）实验室及器械检查评估1心电图 用心电图机将一个心动周期的生物电变化在体表记录下来所获得的曲线称为心电图。观察心电曲线的变化规律及其与临床疾病间的关系是
10、学习心电图的重要内容。护土应熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和常见异常心电图的图形及其临床意义。2影像检查 包括放射检查、超声检查和核医学检查三个部分。了解和熟悉影像检查的基本理论、正常图像、常见的异常图像及其临床意义，也是健康评估的基本本内容之一。3实验室检查 实验室检查与临床护理有着密切的关系，实验室检查的结结果作为客观资料的重要组成部分之一，可协助指导护士观察、判断病情，做出护理诊断。护士必须熟悉常用实验室检查的目的、标本采集要求及结果的临床意义。(六)护理诊断健康评估的最终结果是形成护理诊断，为健康评估的重要组成部分之一。本文作者阐述了护理诊断的理论框架、基本慨念及 NANDA
11、的 128 个护理诊断。（七）护理病历书写 4在我国目前尚未形成普遍认可的护理病历书写规范和格式的背景下，本章在借鉴和综合国内外各种教材、专著及全国各大医院护理病历格式；和内容的基础上，充分考虑到健康评估理论体系的要求和临床实施系统化整体护理的实际情况，提出一护理病历体例，详述了护理病历书写的基本要求，格式和内容。六、健康评估的学习方法与要求健康评估的教学方法与基础课程有很大的不同，陈课堂教学、观看录像、示教室操练外，还要在医院中进行，其基本要求如下：1基本概念要清楚，基本技能要熟练，基本知识要牢固。2能独立通过会谈收集病史，并了解主诉和症状的临床意义。3能独立进行身体评估，检查结果应达到熟练
12、、准确的程度。4掌握心电图操作，熟悉影像检查的病人准备、检查结果的临床意义。5掌握实验室检查的标本采集要求、检验结果及其临床意义。6能书写完整的护理病历，根据会谈、身体评估及实验室检查等结果，作出初步护理诊断。第一章 健康评估的方法第一节 问诊病史是关于病人目前、过去储康状况及生活方式的主观资料。健康史采集是健康评估过程的第阶段，它是经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于健康状况的一种主观感觉。护理病史提供的信息有助于护士确认那些不能满足病人个人需要而有待护理介入帮助解决的健康问题。会谈是采集健康史的最重要手段。成功的会谈是确保健康史完整性和淮确性的关关键。健康史采集与病人的良好关系宽松
13、、和谐的环境病人的疾病状况及会谈的技巧是影响有效会谈的主要因素。关于会谈的方法和技巧参见护理学导论。本节重点阐述与健康史采集密切相关的内容。一、问诊的重要性二、问诊的方法与技巧（一）病情许可时，应以病人为直接会谈对象。病情危重者，在作扼要的询问和重点检查后，应立即实施抢救，详细的病史采集稍后补充。（二）会谈开始前，护士应先向病人作自我介绍，说明会谈的目的是采集有关病人健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关病人身体、心理的使康资料外，还需要获得有关个人和社会背景资料，以使病人的护理计划个体化。应向病人作出病史内容保密的承诺。这些举措对顺利进行会谈是十分重要的。（三）会谈一般从主诉开始，有目
14、的、有序地进行，提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“您感到哪里不舒服？您病了多长时间了?”然后耐心听病人叙述。提问中避免使用有特殊含义的医学术语如“里急后重”等，以免病人顺口称是，影响病史的真实性。（四）对获取有关健康信息的特殊项目用直接提问比较合适，直接提问的原则是从一般到特殊，如“请告诉我，您胸痛是在右侧或不固定？”直接提问中应避免套问或提示性诱问，如“您的粪便发黑吗?”“您是不是下午发热?”而应用“您的粪便是什么颜色?”“ 您一般在什么时候发热?”以免病人随声附合使资料失真。对病人回答中定义性描述部分应进一步询问，如病人主诉紧张时，可进一步问：“紧张时您有哪些感觉?”有时可发现紧
15、张的原因其实是心律不齐。部分病人不能很好表达时，可提5供有多项备选答案的问题，如“您的疼痛是钝痛、锐南、烧灼痛或别的什么?”会谈中也可根据需要使用闭合性问题如“您是否吸烟？”等。（五）整个会谈过程中，护士应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，对病人的陈述应表示理解、认可和同情。当病人回答不确切时，要耐心启发，如“请再想一想，能不能再确切些等”，注意给病人充分的时间回答问题。（六）会谈中护士应注意非语言的沟通，如始终保持与病人眼睛的接触，必要的手势及良好的体态语言，否则会使病人感到会谈者对其回答不感兴趣，漫不经心，从而影响交流。课堂总结：（健康评估主要是研究收集护理对象的主、客观资料，以确定其
16、健康状况和护理需要的基本理论、基本知识、基本技能和培养临床思维能力的临床学科。）由此可见，原理的具备加上技巧的熟练，不但可以收集到有意义的病人资料，还可以增强护理人员确立正确护理诊断的能力，更可以增强其有效解决病人问题的能力。重点是提供学习者资料收集的方向，资料分析及正确纪录评估结果的方法，以增强学习者未来提供专业服务及独立作业的能力。另外在评估时，护理人员要不断思考下列问题：1.要收集的资料是什么？2.如果能收集到这些资料，要如何综合所收集到的资料，以便能找出问题及处理的决策？如此则更有助于收集有意义的资料。本次的课我们主要学习了健康评估的概念还健康评估的方法中的问诊方法。首先我们从健康评估的概念主次剖析了健康评估的内涵，对健康评估这门课程的内容、重要性及学习方法等有了深刻的理解，初步了解了整体护理、护理程序、主客观资料、护理对象、临床思维方法等概念。问诊的方法我们只是做初步了解，在后面的健康史内容学习中还会有更深刻的体会。形成性练习： 健康评估是研究_的_资料，以确定其健康状况和护理需要的的基本_、基本_和_的学科。护理程序步骤包括_、_、_、_、_。作业布置：复习本次课内容，预习身体评估的方法、健康史内容、护理诊断等下次课的内容，先有感性认识，以便课堂学习时更好理解。
