1、1 附表 1：建设工程施工安全监督备案表工程名称施工安全监督编号工程地址工程造价 结构层数 建筑面积姓名建设单位公 章年 月 日项目负责人 电话姓名监理单位公 章年 月 日项目 总监 电话施工单位公 章年 月 日安 全 生 产许 可 证 书 号姓名安 全 生 产 考 核合 格 证 书 编 号电话 姓 名安全生产考核合格证书编 号项目 经理专职安全生产管理人员开工日期 竣工日期经办人 联系电话备 注 ： 本 表 一 式 四 份 ， 建 设 单 位 、 监 理 单 位 、 施 工 单 位 、 监 督 机 构 各 持 一 份 ，并 加 盖 建 设 单 位 、 施 工 单 位 、 监 理 单 位 公
2、章 。2附表 2： 危险性较大的分部分项工程清单工程名称 顺通综合楼内装修标段 施工安全监督编号一、危险性较大的分部分项工程清单 如涉及请在括号里打（一）基坑支护、降水工程 （ ）开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）（二）土方开挖工程 （ ）开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 （ ）（三）模板工程及支撑体系 （ ）1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 （ ）2.混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10kN/m2及以上；集中线荷载 1
3、5kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 （ ）（四）起重吊装及安装拆卸工程 （ ）1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程。（ ）2.采用起重机械进行安装的工程。 （ ）3.起重机械设备自身的安装、拆卸。 （ ）（五）脚手架工程 （ ）1.搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程。 （ ）2.附着式整体和分片提升脚手架工程。 （ ）3.悬挑式脚手架工程。 （ ）4.吊篮脚手架工程。 （ ）5.自制卸料平台、移动操作平台工程。 （ ）6.新型及异型脚手
4、架工程。 （ ）3 （六）拆除、爆破工程 （ ）1.建筑物、构筑物拆除工程。 （ ）2.采用爆破拆除的工程。 （ ）（七）其它 （ ）1.建筑幕墙安装工程。 （ ）2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （ ）3.人工挖扩孔桩工程。 （ ）4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。 （ ）5.预应力工程。 （ ）6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 如涉及请在括号里打（一）深基坑工程 （ ）1.开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）2.开挖深度虽未超过 5m，但地质条
5、件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（二）模板工程及支撑体系 （ ）1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 （ ）2.混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上，施工总荷载 15kN/m2及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上。（ ）3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg 以上。（ ）（三）起重吊装及安装拆卸工程 （ ）1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。（ ）2.起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；
6、高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程。（ ）4（四）脚手架工程 （ ）1.搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程。 （ ）2.提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （ ）3.架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程。 （ ）（五）拆除、爆破工程 （ ）1.采用爆破拆除的工程。 （ ）2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（ ）4.文 物 保 护 建 筑 、 优 秀 历 史 建 筑 或 历 史 文
7、化 风 貌 区 控 制 范 围 的 拆 除 工 程 。 （ ）（六）其它 （ ）1.施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。 （ ）2.跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架和索膜结构安装工程。（ ）3.开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。 （ ）4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 （ ）5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）其他情况请附表书面说明在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质200987 号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的
8、分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。建设单位（盖章）5 附表3:施工安全监督告知书（建设单位名称）：你单位提供的资料符合相关要求，同意办理 （工程名称，施工安全监督编号： ）施工安全监督手续。你单位在办理完施工许可手续后，应及时告知我站（科） ，我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。我站（科）将组织监督人员，对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查。请予支持、配合。联系人： ，联系电话： 。为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项：1 监 督 人 员 实 施 施 工
9、安 全 监 督 时 ， 有 权 采 取 下 列 措 施 ： 要 求 工 程 建 设 责 任 主 体提 供 有 关 安 全 生 产 文 件 和 资 料 ； 要 求 责 任 主 体 回 答 有 关 安 全 生 产 问 题 ； 进 入 施 工 现 场进 行 安 全 监 督 抽 查 ； 对 抽 查 中 发 现 的 安 全 生 产 隐 患 ， 要 求 责 任 主 体 限 期 整 改 或 停 工 整改 。2监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，可及时向我站（科）举报投诉。举报投诉电话： 。告知书接收人签字： 签
10、发人： （监督机构盖章）6年 月 日7 附表4:建设工程开工安全生产条件现场踏勘表工程名称 施工安全监督编号工程地址 建设单位施工单位 监理单位序号 审查项目名称 审查结论1 建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划。2 建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。3 施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。4 施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕。5 施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全
11、事故应急救援预案。6 施工现场临时用电符合规范要求。7 施工现场环境和卫生符合规范要求。8施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。施工现场已设置了围档，打围牢固严密。已悬挂“五牌一图”;已悬挂“重大危险点源公示牌”。施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置。9施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规
12、范标准要求。10 监督机构规定的其他保障安全施工具体措施的资料。审查意见：审查人员： 年 月 日8附表5:施工安全监督工作计划工程名称施工安全监督编号建设单位 工程地址施工单位 实 际开工日期监理单位 计 划竣工日期监督人员信息：姓名： 执法证号： 姓名： 执法证号： 含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：共有 项。具体包括： 在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽查 次。另附：施工安全监督工作计划书（监督机构盖章）年 月 日9 附表 6:施工安全监督交底会议记录工程名称施工安全监督编号 交底日期交底内容工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关
13、法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全。建设、施工、监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人。对本工程其他施工安全要求：建设单位 项目负责人监理单位 项目总监理工程师项目监理工程师施工总承包单位 企 业 安 全 管 理 机 构 负 责 人项目经理 专职安全生产管理人员施工单位其他人员其他参建单位人员监督人员10附表 7:施工安全监督抽查记录工程名称 施工安全监督编号抽查依据 计划 专项 其他 抽查内容形象进度经抽查，施工现场安全生产主要存在以下问
14、题： 处理意见及要求：年 月 日建设单位项目负责人（签字）：施工单位项目负责人（签字）：项目总监（签字）： 其他人员（签字）： 监督人员（签字）注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。11 附表8:责令限期整改通知书（单位名称）：你单位建设的 （工程名称，施工安全监督编号： ） ，经抽查发现存在以下问题： 。上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定： 。 请你单位对上述问题于 年 月 日前完成整改，并将整改完成的相关资料于 年 月 日前报送我站（科） 。通知书接收人签字： （监督机构盖章） 年 月 日附表9:12停工整改通知书（单位名称）：你单位建设的 （工程名称，施工安全监督编号：
15、） ，经抽查发现存在以下问题： 。上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定： 。请你单位于 年 月 日起，在 范围内停止施工，对上述问题立即进行整改。整改完毕后，请将整改完成的相关资料于 年 月日前报送我站（科） ，并提出恢复施工申请。经我站（科）查验通过后，方可恢复施工。通知书接收人签字： （监督机构盖章）年 月 日13 附表 10:恢复施工通知书（单位名称）：我站（科）于 年 月 日向你单位建设的 工程名称发出停工整改通知书 （编号： ） ，对 部位停止施工。你单位已按有关要求进行了整改处理，并上报了安全隐患整改报告。经我站（科）查验，符合复工要求，现通知你单位自 年月 日开始恢复该工
16、程施工。希望你单位能够吸取本次教训，严格落实安全生产主体责任，做好后续施工现场安全生产工作。通知书接收人签字： （监督机构盖章）年 月 日14附表11:中止施工安全监督告知书（建设单位名称）：因你单位建设的 工程（施工安全监督编号： ）中止施工，自本告知书下发之日起，我站（科）中止对该工程的施工安全监督。请你单位在该工程中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应向我站（科）办理恢复施工安全监督手续。告知书接收人签字： （监督机构盖章）年 月 日15 附表12:恢复施工安全监督告知书（建设单位名称）：你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合有关要求，
17、现告知你单位：我站（科）自即日起，将恢复对 工程（施工安全监督编号： ）的施工安全监督。你单位应当按照相关法律法规及标准规范要求，严格落实安全生产主体责任，认真做好施工现场安全生产管理工作。告知书接收人签字： （监督机构盖章）年 月 日16附表13:终止施工安全监督告知书（建设单位名称）：你单位申请办理终止施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合有关要求，现告知你单位：我站（科）自即日起，终止对 工程（施工安全监督编号： ）的施工安全监督。告知书接收人签字： 签发人： （监督机构盖章）年 月 日附表 14:17 安全文明施工综合评分表工 程 名 称施工安全监督编号建设单位（盖章
18、）施工单位（盖章）监理单位（盖章）建筑面积 工程造价 结构层数姓 名 姓 名项目经理证书号专职安全生产管理人 员 证书号施工许可证编号施工分包单位开工日期 竣工日期序号 自检日期 形象进度 得分 序号 自检日期 形象进度 得分1 52 63 74 8各次评分平均分 自评等级自检自评工程自评意见：年 月 日伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任经济损失 事故等级事故情况序号 加、减分事由 加、减分标准加减次数小计181工程项目责任主体未按规定进行施工安全自检自评每次减 1 分2被监督机构下达责令限期整改通知书每次减 1 分3被监督机构下达停工整改通知书每次减 3 分4 因安全生产受到行政处罚的 每次减 5 分5受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减 5 分6受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减 10 分7发生安全生产责任事故，造成人员死亡的每次减（15+死亡人数*5）分，且不超过 40 分8受到市级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加 5 分监督机构加 、 减分值监督机构填写9受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加 10 分工程综合评分综合评分经办人： 科室负责人： 监督站站长：（监督机构盖章） 年 月 日注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
