1、第二章 以社区为中心的护理【教学目的】1、掌握社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象。2、熟悉社区护理诊断优先顺序原则以及社区护理评估内容。3、了解健康档案的类型和内容、收集资料的主要方法，以及社区护理评估与临床护理评估的区别。【教学重点】社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象【教学难点】1、社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象。2、社区护理诊断优先顺序原则以及社区护理评估内容。【教学过程】案例开学初，某社区护理人员在为本社区内二年级两个班 100 名学生进行体检时发现又有 7 名学生戴上眼镜，加上原有 15 名学生在上学期开学时戴上眼镜，共计 22 人戴上眼镜。于是
2、进行家庭访视，发现假期中有 85%的学生在家中每天看电视持续时间在 4 小时以上，家长与学生对眼睛保护相关知识均了解不够。（1） 还应收集的资料有哪些？（2） 提出社区护理诊断。（3） 制订社区护理计划。导入新课第一节社区护理评估社区护理评估是社区护理程序的第一步，主要收集社区整体健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析。其目的是发现社区健康问题，并找出导致这些问题的相关因素，为社区护理诊断和计划提供依据。一、 评估范围及内容（一） 社区地理环境1、 社区的基本情况 社区所处地理位置、面积大小、与整个大环境的关系等。2、自然环境 3、气候4、动植物分布情况5、人为环境（二）社区人群社区的核心
3、是人，不同人群有不同的健康需求。1、 人口分布 包括性别、出生年月、民族、信仰、婚姻状况、职业、文化程度、籍贯等情况。2、 人口流动情况3、 健康水平4、 健康行为 包括基本健康行为、预警行为、保健行为等。（二） 社会系统1、 卫生保健系统2、 经济系统3、 交通与安全系统4、 通讯系统5、 社会服务及福利系统6、 娱乐系统7、 教育系统8、 政治系统9、 宗教系统社区护理评估简表评估项目 收集资料内容 实际资料描述社区基本情况 社区的名称、地理位置、界限、面积自然环境 特殊环境，是否会引起洪水、传染病流行等气候 绿化面积、特殊动植物、对居民生活的影响动植物分布 温差、湿度、应对能力地理环境人
4、为环境 工厂、对空气和水的影响、居住环境人口数量、密度 社区人数、密度人口构成 年龄、性别、职业、婚姻、文化程度的构成比变化趋势和流动 社区人口短期内大量增长、大量流失社区人群人群健康状况 疾病谱、死亡原因、健康相关行为卫生保健 数量和分布是否合理、服务质量经济 人均收入、家庭年收入、就业情况社会系统 交通安全 社区内消防应急系统、交通便利性通讯 主要的信息获取途径社会服务及福利 服务、福利机构质量、数量，能否满足居民需要娱乐 娱乐场所、无不良因素教育 儿童受教育情况、学校的分布，能否满足居民需要政府 卫生经费的投入、相关政策、主要领导人宗教 宗教组织、类型、信徒人数、领导人、对居民健康的影响
5、二、 社区护理评估方法一个完整的社区护理评估内容主要包括主观资料和客观资料，评估者应充分利用个人的感官，采用各种方法收集资料。1、 社区实地考察 又称挡风玻璃式考察，也称周游社区调查法。2、 重点任务访谈3、 问卷调查 包括信访法和访谈法4、 查阅文献 通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计报告判断社区整体状况。5、 参与式观察6、 社区讨论三、 社区健康资料分析资料收集后的整理和分析是社区护理评估的重要环节。1、 资料的整理 常采用文字描述法、表格法、图形法等形式。表 2-2、2-3 是人口统计学资料整理中常用的方法。表 2-2 社区人口年龄、性别构成年龄组 女性人数（ %） 男性人数
6、（ %） 合计人数（ %）061525合计表 2-3 社区家庭构成情况家庭类型 户数（% ） 平均人口数核心家庭主干家庭联合家庭单亲家庭其他合计2、 资料分析（1） 原始数据资料要经过统计学处理、文字资料要进行含义的介绍与分析等。（2） 去粗取精，去伪存真（3） 注意进行不同区域的横向比较（4） 立足于社区健康护理3、 报告评估结果第二节社区护理诊断社区护理诊断是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理诊断的特点是把重点放在社区整体的健康上。一、 社区护理诊断的形成以 Martin 为首的内布拉斯加州奥马哈（Omaha ）访视护士协会于 20 世纪70 年代中期
7、开始发展适用于社区卫生服务的 Ohmaha 系统。确定社区护理诊断1、 社区护理诊断标准2、 社区护理诊断的形成（1） 得出结论（2） 核实3、 社区护理诊断的陈述 采用 PES 公式：健康问题（ P） 、原因（E） 、症状体征（S）二、 优先顺序的确定通常采用 Muecke 与 Stanhope&Lancaster(1996 年)提出的优先顺序确定方法。1、 Muecke 法（1） 准则：Muecke 的 02 分标准：0 表示不太重要，不需要优先处理；（2） 步骤表 2-4 Muecke 优先顺序确定方法社区对问题的了解社区动机问题严重性可利用资源预防效果护理人员能力政策 快速性及持续效果
8、总和发生火灾的可能性1 1 2 0 2 1 0 2 9老人医疗保健缺乏2 1 1 1 1 2 0 0 8预防性的行为不足0 0 1 2 2 2 2 2 112、 Stanhope&Lancaster 法（1） 准则：对每一个项目给予 110 分的分数，评定各自的比重，得分越高，表示越是急需解决的问题。（2） 步骤表 2-4 Stanhope&Lancaster 优先顺序确定方法社区对问题的了解社区动机问题严重性预防的效果护理人员的能力政策 快速性及持续性效果总和准则比重诊断比重资源比重资源比重资源比重资源比重资源比重资源比重资源发生火灾的可能性3 6 2 4 10 10 10 10 2 2 2
9、 2 10 5 284老人医疗保健缺乏8 1 1 1 3 6 5 10 10 10 5 1 4 5 202预防性行为不足1 5 1 5 5 8 10 10 10 10 10 10 10 10 450三、 Omaha 社区护理诊断系统Omaha 社区护理诊断系统是专用于社区护理实践的分类系统。它由护理诊断分类系统、护理干预分类系统和护理结果评量系统三部分构成。表 2-6 Omaha 护理诊断分类系统领域 护理诊断（问题）分类环境 收入、卫生、住宅、邻居/工作场所的安全、其他心理心理社会 与社区资源的联系、社会接触、角色改变、人际关系、精神压力、哀伤、情绪稳定性等生理 听觉、视觉、说话与语言、咀嚼
10、、认知、疼痛、意识、皮肤、神经运动、呼吸、循环等健康相关行为 营养、睡眠与休息形态、身体活动、个人卫生、物质滥用、家庭计划、健康指导等Ohama 护理干预分类系统是护理活动的目录，包括健康教育、指导和咨询，治疗和程序，个案管理和检测四个范畴的护理干预。1、 健康教育、指导和咨询2、 治疗和程序3、 个案管理4、 监测表 2-8 Omaha 护理结果评量系统概念 含义 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分知识 个案记忆与解释信 完全没有 具有一点 具有基本 认知程度 认知良好息的能力 知识 知识 知识 适当 行为 个案表现出的可 完全不适 有一些适 不是非常 通常是合 一致且合适被观察的反应与
11、行为 当 的行为 一致的行为 适的行为 的行为症状、体征 个案表现的主、客 非常 严重 普通 很少 没有观症状、体征 严重 第三节 社区护理计划社区护理计划的制订应鼓励社区居民参与，使整个社区护理计划能够针对社区居民的健康需求，为社区居民提供连续的高质量护理。一、制订社区护理目标目标的制订应做到 SMART（specific、measurable、 attainable、 relevant timely） ，即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的，以便于护理计划的落实和护理评价的实施。1、 目标的陈述应针对提出的护理诊断，简单明了，有针对性。2、 一个护理诊断可制订多个目标，但一个
12、目标只针对一个护理诊断。3、 目标陈述中要包括具体的评价日期和时间。二、制订社区护理计划（一）实施计划1、选择合适的社区护理措施2、为社区护理措施排序3、确定所需的资源及其来源4、记录社区护理计划5、评价和修改社区护理计划表 2-9 社区护理实施计划表社区护理诊断实施计划执行者时间相关因素 具体目标实施内容场所（三） 评价计划拟定社区护理评价计划是，可参照 4W1H 原则恩哼 RUMBA 准则。1、4W1H 指社区护理计划应明确参与者（who） 、参与者的任务（what） 、执行时间（when） 、地点（where）及执行的方法（how） 。2.RUMBA 指真实的（realistic） 、可
13、理解的（understandable） 、可测量的（measurable） 、行为目标（behavioral） 、可实现的（achievable） 。第四节 社区护理计划的实施与评价社区护理计划实施是指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。一、计划的实施1、 实施前的准备工作2、 实施计划3、 完成护理计划4、 计划实施的质量控制5、 记录护理实施情况二、实施效果评价社区护理评价是护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。（一） 社区护理评价分类、方法及内容1、 社区护理评价的分类（1） 结构-过程
14、评价：结构是指医疗服务环境中难以控制的工具和资源，如机构的物理环境、人员组织机构及社区资源等。过程是指开展社区护理的工作内容与流程。(2)结果评价：结果评价是在计划完成后，主要评价社区护理活动的效果是否与预期目标相一致，效果和措施之间是否存在确定的因果联系。2、社区护理评价的方法（1）医疗文书评价法：利用社区居民健康档案、病历等按月份、季度、年份对社区居民的病患情况、发病情况等进行评价。(2)统计指标评价法：利用医学统计方法对资料进行分析，对各种因素进行评价。(3)护理服务项目评价法：利用项目评价的方法，对所开展的新的护理服务项目进行评价。(4)满意度评价法3、社区护理评价的内容(1)健康目标
15、达标程度(2)护理活动的效果(3)护理活动的效率(4)护理活动的影响力（二）社区护理评价指标及评价影响因素1、社区护理评价指标(2)社区卫生服务数量和质量的评价指标：医疗服务指标：居民两周就诊率、医疗服务当日即时率、慢性病管理率等。预防服务指标：预防接种情况及传染病防疫情况：四苗覆盖率、单种疫苗接种率、传染病隔离消毒率、疫点即时处理率等。保健服务指标：老年人定期健康检查率、高危孕产妇系统管理覆盖率、06 岁儿童系统管理覆盖率等。康复服务指标：包括转诊患者、残疾人、院外精神病患者的康复情况，常用指标有：转诊患者康复指导率、残疾人社区康复覆盖率等。健康教育服务指标：社区居民健康知识知晓率、健康行为
16、形成率等。计划生育技术指导服务指标：人工流产率、节育率等。（2） 社区卫生资源投入评价指标：社区卫生资源包括人力、物力、财力、技术、信息等方面。每万人口医师数、每万人口护士数、每千人口床位数等。（3） 服务满意度评价指标（4） 服务费用及效益评价指标：药费占总费用百分比、年家庭保健合同费用等。（5） 社区卫生服务影响力评价指标：质量调整生命年等。（6） 生活消费模式评价指标：年纯收入、消费构成和居民消费水平等。2、 影响社区护理评价的因素(1)社区护士的能力：社区护理评价过程会用到统计指标评价法、护理服务项目评价法等工作方法，社区护士的能力直接影响到社区护理评价的质量。(2)社区护理评价方法：
17、不同的社区护理评价方法具有各自的优缺点，社区护理评价方法会对评价社区护理质量产生影响。第五节 社区健康档案建立与应用一、建立社区健康档案的目的与作用社区健康档案是记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具。(一) 目的建立完整的居民健康档案目的是使社区医护人员通过社区健康档案较全面的认识社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用情况。（二） 作用1、 为解决社区居民健康问题提供依据。2、 为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息3、 为社会卫生规划提供资料来源4、 为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据二、社区健康档案的类型和内容（一）健康档案
18、的类型根据档案主体，社区健康档案可分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个类型。根据记录材质，可以分为纸质健康档案和电子健康档案。（二）个人健康档案的内容1、 以问题为导向的健康记录 个人健康档案除了记录社区居民生理疾病外，对影响居民健康的各种相关问题或因素均要记录。（1） 患者的一般资料 人口学资料：性别、年龄、文化程度等 健康行为资料：饮食习惯、运动、饮酒、运动方式等。既往史和家庭史生物学基础资料：身高、体重等生活环境（2）健康问题目录 健康问题目录记录了过去影响、现在正在影响或将来会影响患者健康的异常情况。主要问题目录 暂时性问题目录（2） 健康问题描述 健康问题描述是对健康问题
19、目录中所列的问题依据问题编号采用“SOAP”的形式进行逐一描述。 主观资料（subjective）客观资料（objective data）对健康问题的评估（assessment）健康问题的处理计划（plan）（4）重点人群健康管理记录表 重点人群主要包括 06 岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人等。（5）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单2、以预防为导向的健康记录（1）周期性健康检查记录表（2）免疫接种记录表（四）家庭健康档案的内容家庭健康档案是以家庭为单位，对患者家庭相关资料、家庭主要健康问题进行记录而形成的系统资料。1、 家庭基本资料2、 家庭评估资料 包括家庭结构、家庭
20、功能、家庭生活周期、家庭内外资源等内容。3、 家庭主要健康问题目录及健康问题描述4、 家庭成员健康记录（三） 社区健康档案的内容1、 社区基本资料（1） 社区自然环境和人口资料（2） 社区经济和组织状况（3） 社区动员潜力2、 社区卫生服务资源 （1） 社区卫生服务机构（2） 社区卫生人力资源状况3、 社区卫生服务状况（1） 门诊利用情况（2） 转会诊情况（3） 家庭访视情况（4） 住院情况4、 社区居民健康状况（1） 社区人口数量及构成（2） 社区居民患病资料（3） 社区死亡资料（4） 社区居民健康危险因素评估三、社区健康档案的管理与应用（一）健康档案的建立1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室
21、、社区卫生服务中心接受服务时、由医护人员负责为其建立健康档案。2、通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心组织医护人员为居民建立健康档案。3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。（二）健康档案的管理1、建立健全居民健康档案管理的相关政策2、逐步实现健康档案的信息化3、加强督导考核力度4、完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案。（三）健康档案的应用1、已
22、建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心复诊时，应持居民健康档案信息卡。2、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录，补充相应内容。3、对于需要转诊、会诊的的服务对象，由接诊医师填写转诊、会诊记录。4、所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。【新进展】 【案例思考】成都市中央花园是位于城乡结合部的一个新兴的居民住宅小区。通过深入小区观察、了解及新闻媒介报道，发现小区内存在许多影响人群健康的因素。（1）人群结构 住户来自城乡各地，汉族为主，多以家庭为单位居住，少有独居和同居，文化层次参差不齐。（2）居住条件 小区住宅面积从
23、 60- 150 平方米不等，大部分住户室内采光、通风存在缺陷，厨房中装有抽油烟机和排风扇，但少有装油烟报警器，居民生活用水为地下水，水呈黄色，泥沙重，需沉淀后方能使用，多致住户熟知火警电话，但不会使用防火器械，只有部份楼层装有灭火器，楼道狭窄，楼内无紧急出口。（3）小区环境 小区内较安静，绿化好；水泥路面平整、通畅，但无残疾人使用的无障碍通道；小区内无集中的农贸市场；数个散在的食品店均有营业执照和卫生许可证，店内未见有过期食品；小区周边有一腐臭发黑的流动小河；数个住宅小区正在建设之中.人多、车辆多、灰尘大、噪声大。（4）娱乐、宗教 小区内有一娱乐中心，以棋牌、麻将为主要娱乐方式；小区内无正式
24、的宗教团体；与外界沟通的主要工具是:电话、电视、报纸、传真、电脑网络等（5）居民健康观念和健康组织 居民健康观念陈旧，认为“无病就是健康” ；保健意识淡薄，不堪“浪费”时间接受键康指导；儿童预防接种没有保障。孕产妇难以得到健康指导；小区内有药店、私人诊所，一个社区医疗服务中心规模较大、功能较全，但以白天门诊服务为主，无夜间就医条件。根据该案例提出相应的护理诊断及措施？【本课小结】通过本次课学习，学生应该能够准确说出社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象，阐述社区护理诊断优先顺序原则以及社区护理评估内容，在此基础上，说出社区护理评估与临床护理评估的区别，最后能了解健康档案的类型和内容、收集资料的主要方法，为日后的学习打下基础。【思考题】社区护理人员唐红在一所社区卫生服务中心工作，需要开展社区健康护理，首先要对社区评估、收集资料。（1） 可以从哪些方面进行社区护理评估？（2） 可以用哪些方法进行社区资料的收集？（3） 采用哪种问卷调查法调查质量更高？
