1、危重患儿急性循环衰竭,弥勒县妇幼保健院 彭珺俊,一、相关概念,（一）急性循环衰竭 是多种原因使机体有效循环血容量减少和组织灌注不足的状态下所引起的代谢障碍、细胞受损的休克过程，是临床常见的危重症之一。通常有脓毒血症性休克（感染性），低血容量性休克，心源性休克，过敏性休克，具有可逆性和动态性。,（二）多器官功能障碍综合征（MODS） 是严重感染、创伤、烧伤、休克、重度胰腺炎等急性病理损害，导致2个及2个以上器官同时或序贯继发性功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响自身内环境稳定的临床综合征，病死率极高，2个器官（52-65%）；3个或3个以上器官（85%）。 （三）MODS中出现最早的
2、是呼吸衰竭；发生率最高的是循环和呼吸衰竭。,二、脓毒血症与脓毒血症性休克,（一）脓毒血症的表现 1、全身表现：寒战或发热：T38 或 30次/分）；无糖尿病的病人出现高血糖（7.7mmol/L）。 2、炎症反应：WBC：12109/L或40mmHg）；心率90次/分；血氧饱和度3mmol/L）。,（二）脓毒血症性休克的诊断,代偿期（早期）：符合3项可诊断 1、意识改变：烦燥不安或萎靡、淡漠、嗜睡； 2、皮肤改变：面色苍白或发灰；口周、指趾端发绀；皮肤花斑、四肢凉； 3、心率快，脉细弱； 4、CRTC毛细血管再充盈时间3秒； 5、尿量1ml/kg/h； 6、代谢性酸中毒。 失代偿期（晚期）： 临
3、床表现加重伴血压下降，收缩压正常值2个标准差；1-12月70mmHg； 1-10岁70mmHg +(2年龄)；10岁90mmHg。,三、低血容量性休克的特点,由大出血、严重烧伤、频繁吐、泻，导致全身循环血量骤减而引起。严重程度与出血量与出血速度有关： 50%为极重度。,四、急性循环衰竭的监测,（一）血流动力学监测： 1、血压：是心功能、血容量、血管阻力的综合反映，脉压差3秒提示微循环障碍；6秒提示循环障碍和心搏指数下降； 5、尿量：1ml/kg/h即为少尿； 6、肢端温度 （二）实验检查：动态监测血气分析、血糖、血生化、出凝血功能等。,五、治疗,（一）早期集束化治疗：在发病6小时内逐步完成目标
4、治疗，病死率可降低16%。脑血流灌注不良6小时，造成的脑损伤不可逆 。 1、液体复苏： （1）目前推荐扩容时主要用晶体液（0.9%NS或林格氏液）20ml/kg，快速输液，然后以10-20ml/kg分批进行重复输液至患者情况稳定，每批输液0.5-1小时完成，可达40-60ml/kg，每批输液后评价患儿心率、灌注、血压、CRT、尿量和意识水平。若晶体液60ml/kg，可考虑使用胶体液，如5%白蛋白。,（2）注意：因输液速度快、监测心肺承受能力，气短及肺底部湿啰音是肺水肿的早期表现；休克时机体处于应激状态，血糖较高，不宜输含糖溶液；注意监测血糖Q2h，酌情使用胰岛素，血糖15mmol/L病死率极高
5、。 （3）终止液体复苏：心率趋于正常；CRT1ml/kg/h。 （4）5%SB主张少用、晚用、慎用。循环稳定后PH7.25才考虑使用，强调气道开放通气的重要性。,2、脓毒血症性休克：积极控制感染。 3、血管活性药物的应用： 选用时机为第一小时液体复苏后血压仍低或测不出来者，可与输液同时进行。 多巴胺：暖休克首选药，10-20ug/kg.min，如效果不明显，则示多巴胺抵抗性休克（多见于6月小婴儿），应用肾上腺素或去甲肾上腺素。 肾上腺素：用于冷休克及多巴胺抵抗者，0.05-2ug/kg.min。 去甲肾上腺素：多用于暖休克和多巴胺抵抗者，0.03-1.5ug/kg.min，优点，小剂量不增加心
6、率。 多巴酚丁胺：伴心功能不全时可选用，5-20ug/kg.min。,4、镇静吸氧 5、继续输液：6-8小时内5-10ml/kg.h，1/2-2/3张液体；24小时2-4ml/kg.h，用1/3张液体。 6、监测血糖： 每2小时监测血糖1次，使血糖控制在4.4-6.1mmol/L之间，8.3mmol/L,则使用胰岛素：0.01-0.1u/kg.h,关于多巴胺,（一）为去甲肾上腺素的前体，随剂量的不同而表现不同的作用： 小剂量：2-5ug/kg.min，改善微循环，扩张肾血管的冠脉； 中剂量：5-10ug/kg.min，兴奋1受体，增加心肌收缩力； 大剂量：10 ug/kg.min,作用于受体，
7、升压。 （二）使用量的计算：mg=浓度体重（kg）小时60分钟/1000 举例：一2岁女孩，体重12kg，因“脓毒血症性休克”使用液体复苏后血压仍低，计划使用10ug/kg.min的多巴胺泵入6小时维持血压。 1012公斤6小时60分钟/1000=43.2mg 医嘱：Ing0.9%NS 60ml多巴胺注射液43.2mg 用法：泵入10ml/h,（三）多巴胺的特点,起效快，作用时间短，停药后10分钟作用消失，故应逐渐减量，缓慢停药； 禁忌与碱液及钙剂合用，否则失效。 24小时后集束化治疗： 1、小剂量糖皮质激素应用：首选氢可3-5mg/kg.d；分2-3次使用，5-7d，以后逐渐减量停药； 2、预防应激性溃疡； 3、血液制品：酌情选用 4、静滴丙种球蛋白可降低病死率，缩短住院时间，减少并发症。,谢 谢！,
