1、硬腰联合麻醉,王莹,适应症、禁忌症 用药 麻醉前准备 穿刺步骤 硬腰穿刺方法 阻滞平面调节 麻醉中的管理 并发症 为何选用硬腰联合麻醉,适应症,下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术,禁忌症,1.中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病 变，麻醉后有可能遗长期麻痹 2.穿刺部位感染 3.休克病人应绝对禁用 4.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者禁用 5.凝血功能异常 6. 高血压病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身并不构成禁忌 7.精神病，严重神经官能症以及小儿等不能合作的病人，应慎用,用药,利多卡因:1、 蛛网膜下腔：常用2-3%浓度, 一般用量100mg,最高剂量为本120mg。 1-3分起效
2、, 维持75-150分。易于迷散不易有效控制平面2、硬膜外：常用1.5-2%浓度, 成人的一次最高剂量为400mg,5-8分起效, 维持1-1.5H。 丁卡因:蛛网膜下腔：常用10%GS配成0.33%浓度, 一般用量10-15mg,最高剂量为本20mg。 5-10分起效, 维持分2-3H。不易有效控制平面2、硬膜外：常用0.25-0.33%浓度, 成人的一次最高剂量为60mg, 维持1.5-2H。,罗哌卡因,罗哌卡因:蛛网膜下腔：常用10%GS1.5ml+1%罗哌1.5ml。起效快2min,作用时间长.2、硬膜外：常用0.75-1%浓度, 4-10分起效, 毒性低作用时间长;高度感觉运动神经阻
3、滞分离特性,感觉神经阻滞可达到目的5-8H.可用于术后镇痛。,穿刺前准备,查看病人的检验结果（重点凝血功能）、抢救药品准备、监护。 物品（穿刺包、穿刺针18G、22G、导管、麻醉药物1%罗哌、10%葡萄糖、抢救药阿托品、麻黄素） 做好全麻的准备。,穿刺步骤,1、摆体位：穿刺一般常取侧卧位；采用重比重溶液时，一般手术侧向下。采用轻比重溶液时，一般手术侧向上。2、穿刺部位：穿刺常选用L2-3或L3 4棘突间隙。选用较为清晰的间隙穿刺。取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或L3 4棘突间隙 3、消毒铺巾： 用碘酒、酒精或碘伏消毒（优缺点）、范围、顺序 4、局麻 5、穿刺：破皮、硬膜外
4、穿刺、腰穿、给药、置管、试负压 6、固定,硬腰穿刺术,穿刺方法 穿刺点用2%的利多卡因，做皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。 直入穿刺法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，并仔细体会针尖处的阻力变化，当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”感觉。进入硬膜外。用22G脊麻针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当脑脊液流出后，注入1%罗哌卡因1.5毫升加10%GS 1.5毫升，于蛛网膜下隙。然后退出蛛网膜下隙穿刺针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3cm，置管后将硬膜外穿刺针退出，并将硬膜外导管妥为固定。,阻滞平面的调节,阻滞平面的是指皮肤感觉消失的界限。
5、临床上常以针刺皮肤的方法来判断脊神经的体表分布：T4乳头平面、T6剑突下平面、T8肋弓下缘平面、T10脐平面、T12耻骨联合平面,麻醉中的管理,血压下降、心率缓慢：多数15-30分出现，主要由于交感神经被阻滞，小动脉扩张，容量不足所致。首先考虑补充血容量，如无效可肌注或静脉给予麻黄素。 呼吸抑制：胸段脊神经被阻滞引起肋间肌麻痹，可出现呼吸抑制。应迅速有效 吸氧进行扶助呼吸，直至肋间肌张力恢复为止。 恶心、呕吐：A、血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；B、迷走神经功能抗进，胃肠蠕动增加；C、手术牵引内脏。相应的处理，不行再用镇吐药如恩丹西酮等,并发症,头痛（时间、预防、处理：轻、中、重） 尿猪留
6、 神经损伤（神经根、脊髓） 空气栓塞 穿刺针或导管入血管 导管折断 硬膜外血肿,注意事项,要严格无菌操作：消毒、给药、无菌野的保护 注意体位的摆放，可让护士协助。这对于穿刺的成功很重要 给药时要特别谨慎，误注入的药物如福尔马林可致神经损伤甚至更严重后果。要看清再给药！ 穿刺间隙成人不得高于L2，小儿不高于L3。 操作要轻柔不要粗暴,测试皮肤至硬膜外间隙的距离后,置入15cm即可。 导管置入硬膜外腔的长度以35cm为宜。 如遇阻力，切忌粗暴置管，将导管和穿刺针一起拔出。 如遇异感或弹跳，提示导管已偏向一侧刺激神经根，应将针和导管一起拔出。 如有鲜血流出，冲洗后还有，重新穿刺。,为何选用硬腰联合麻醉,脊麻的缺点 硬膜外的缺点 联合的优点,脊麻的缺点,单次给药， 维持时间短； 头痛发生率高； 神经损伤率高,硬膜外的缺点,起效慢，效果不确切； 阻滞不完全，肌松效果不好； 发生全脊麻的几率高；,联合的优点,综合了脊麻、硬膜外的优点而避免了缺点。 起效快，2-5分可产生麻醉效果，5-10分内阻滞作用完全。可较硬节省诱导时间。 阻滞完全，肌松效果好。 减少术后头痛发生率。 提供较长时间手术期间麻醉，以满足不同类型手术的需要。 提供术后镇痛，经济实惠，用药量少，镇痛效果好。,谢谢！,
