1、佛山健翔颈腰医院术前准备单 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 手术日期内容 病房护士核对 手术室护士核对1.拟实施手术名称：2.手术患者身份标识（手腕带） 有 无 有 无3.手术部位标志 有 无 有 无一、患 者身 份核 对 4.既往病史 无有：（糖尿病高血压心脏病神经精神疾病其它）无有：（糖尿病高血压心脏病神经精神疾病其它）1.禁食禁饮 有 无 有 无2.术前备皮 有 无 有 无3.静脉输液 有 无 有 无4.术前用药 有 无 有 无5.过敏史 有 无（过敏源 ） 有 无（过敏源 ）6.管道情况： 尿管 胃管 其它管道无尿管 胃管 其它管道无7.病人皮肤情况： 完好异常：部位 完好异常：
2、部位8.患者或家属已签手术同意书 有 无 有 无9.患者或家属已签输血同意书 有 无 有 无10.配血 有 无 有 无11.术前生命体征已测量并记录 有 无 有 无12.月经 有 无 有 无13.活动假牙/首饰/钱等物品 取下 未取下 取下 未取下14.术前已植入物 无 有 名称：部位：无 有 名称：部位：二、术 前准 备情 况15.贵重物品保管情况，病房护士保管有 无保管内容：有 无保管内容：病历X 光片CTMRCT-PET 片无抗菌素其它药物无三、带入 手术 室物 品 胸腰带颈托人工肛袋造瘘管水封瓶其它： 无 符合情况不符合情况特殊病情：护理组长核对后签名： 年 月 日 时 分病房护士交接
3、签名： 年 月 日 时 分手术室护士签名：年 月 日 时 分佛山健翔颈腰医院术前准备单 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 手术日期内容 病房护士核对 手术室护士核对1.拟实施手术名称：2.手术患者身份标识（手腕带） 有 无 有 无3.手术部位标志 有 无 有 无一、患 者身 份核 对 4.既往病史 无有：（糖尿病高血压心脏病神经精神疾病其它）无有：（糖尿病高血压心脏病神经精神疾病其它）1.禁食禁饮 有 无 有 无2.术前备皮 有 无 有 无3.静脉输液 有 无 有 无4.术前用药 有 无 有 无5.过敏史 有 无（过敏源 ） 有 无（过敏源 ）6.管道情况： 尿管 胃管 其它管道无尿管 胃
4、管 其它管道无7.病人皮肤情况： 完好异常：部位 完好异常：部位8.患者或家属已签手术同意书 有 无 有 无9.患者或家属已签输血同意书 有 无 有 无10.配血 有 无 有 无11.术前生命体征已测量并记录 有 无 有 无12.月经 有 无 有 无13.活动假牙/首饰/钱等物品 取下 未取下 取下 未取下14.术前已植入物 无 有 名称：部位：无 有 名称：部位：二、术 前准 备情 况15.贵重物品保管情况，病房护士保管有 无保管内容：有 无保管内容：病历X 光片CTMRCT-PET 片无抗菌素其它药物无三、带入 手术 室物 品 胸腰带颈托人工肛袋造瘘管水封瓶其它： 无 符合情况不符合情况特殊病情：护理组长核对后签名： 年 月 日 时 分病房护士交接签名： 年 月 日 时 分手术室护士签名：年 月 日 时 分
